根據改良的Schatzker分型治療復雜脛骨平臺骨折

于吉文，劉建，盛路新，張建，何維棟，霍永峰，顧光學

(徐州醫學院附屬連云港醫院；連云港市第一人民醫院創傷骨科，江蘇 連云港 222002)

目前人們最普遍采用的脛骨平臺骨折分型是1979年由Schatzker等[1]提出的分型方法，我們稱為常規Schatzker分型，所有這些分型都是建立在X線檢查基礎之上的。由于膝關節結構復雜，僅依靠X線檢查不能全面而直觀的評估骨折損傷情況，容易造成漏診、誤診，也給選擇合適的治療方案帶來困難[2]。鑒于這一問題，我院對脛骨平臺骨折病例在進行X線檢查的同時，再進行CT掃描及三維重建(3 d-CT)，對常規Schatzker分型進一步亞型化，我們稱之為改良的Schatzker分型[3]。2006年3月至2013年10月，對58 例需要切開復位及內固定的常規SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折，隨機分成對照組和實驗組，實驗組進行改良的Schatzker分型，且根據改良的Schatzker分型選擇手術進路、內固定物放置位置及數量，取得了滿意效果，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男34例，女24例；年齡18～66 歲，平均34.7 歲。隨機分成對照組和實驗組兩組，每組29 例。受傷機制：交通傷41 例，高處摔傷8 例，運動或行走時摔傷3 例，重物砸傷6 例。左膝31 例，右膝27 例。所有患者均行正側位X線檢查并行3 d-CT檢查。所有入選的患者均進行手術治療。

1.2 研究方法 對58 例需要切開復位及內固定的常規SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折，隨機分成兩組，每組29 例，Schatzker分型組為對照組，改良的Schatzker分型組為實驗組。根據脛骨平臺各區骨折塊的粉碎及塌陷程度及關節脫位的方向，評判主要問題骨的位置及數量，根據需要復位及固定的主要問題骨選擇手術進路、內固定物放置位置及數量，比較兩種分型對手術入路、內固定物放置位置及數量的正確率。

2 結 果

29例對照組患者中，根據常規Schatzker分型，Ⅴ型12 例，初步考慮選擇前外側入路及一塊鋼板固定4 例，選擇前外側+后內側入路、雙鋼板固定5 例，選擇前外側+內側入路，前外側單鋼板，后內及前內側各一塊支撐板固定3 例；Ⅵ型17 例，初步考慮選擇前外側入路及一塊鋼板固定7 例，選擇前外側+后內側入路、雙鋼板固定6 例，選擇前外側+內側入路，前外側單鋼板，后內及前內側各一塊支撐板固定4 例。實驗組29 例，根據改良的Schatzker分型，評判主要問題骨的位置及數量，根據需要復位及固定的主要問題骨選擇手術入路、內固定物放置位置及數量，Ⅴa-bc型6 例，Ⅴd-bc型4 例，Ⅴad-bc型6 例，Ⅵa-bc型5 例，Ⅵd-bc型4 例，Ⅵad-bc型4 例。初步考慮選擇前外側入路及一塊鋼板固定0 例，選擇前外側+后內側入路、雙鋼板固定11 例，選擇前外側+內側入路，前外側單鋼板，后內及前內側各一塊支撐板固定7 例，選擇后外側+內側入路，后外側單鋼板，后內及前內側各一塊支撐板固定6 例，選擇后內側入路+前內側MIPPO入路，后外側、后內及前內側各一塊支撐板固定5 例。根據改良的Schatzker分型，對復雜脛骨平臺骨折進行手術入路選擇、確定內固定物放置位置及數量、進行術前計劃和術中觀察，對關節面的復位及主要問題骨的顯露和直接固定的正確率為100%，而根據常規Schatzker分型，則對關節面的復位及主要問題骨的顯露和正確率為86.36%。常規Schatzker分型與改良的Schatzker分型結果不符合，不符合率為13.64%，差異有統計學意義。

典型病例為一38 歲男性患者，車禍致左脛骨平臺骨折，傷后1周行手術治療。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片示內側平臺骨折伴膝關節內側脫位,診斷為Schatzker Ⅳ型骨折

圖2 3D-CT示骨折累及a區、b區、c區，未累及干骺端，改良的Schatzker Ⅴa-bc型骨折

3 討 論

3.1 脛骨平臺的二柱四區和改良的Schatzker分型概念[3]常規Schatzker分型概念大家都比較熟悉，不再贅述。根據脛骨平臺俯視圖，經脛骨髁間嵴作矢狀位直線把脛骨平臺分為外側柱及內側柱；根據在手術過程中各部位顯露的難易程度，把脛骨平臺分為四區：髁間嵴中點與上脛腓關節連線把外側柱分為前外側區a及后外側區d；髁間嵴中點與內側副韌帶中點連線把內側柱分為前內側區b及后內側區c(見圖4)。根據3 d-CT檢查設計改良的Schatzker分型(見表1)。

3.2 主要問題骨的概念 該骨折塊的塌陷、分離致關節面缺損，如果關節面缺損大于一定范圍或者該骨折塊不穩定，則出現膝關節不穩定。主要問題骨是手術過程中需要復位及用主力鋼板牢固固定的骨折塊。

主要問題骨的塌陷和不穩定，是決定進行復位和固定的主要因素。如果主要問題骨得不到有效固定，由于剪切力的作用，骨折塊就會出現塌陷，關節面缺失，引起膝關節不穩定[4]。有學者提出[5]：對于后側或內側的骨折塊，脛骨前外側入路也可以進行間接復位，通過拉力螺釘進行間接固定。不可否認，通過遠側切口，進行有效的復位可以做到，但是運用拉力螺釘固定，抗剪切力差，不能滿足膝關節早期功能鍛煉的需要，失去了固定的意義。

圖3 術后1周正側位X線片顯示固定良好

圖4 脛骨平臺的二柱四區示意圖

本文討論的核心思想就是根據改良的Schatzker分型，加強對脛骨平臺骨折主要問題骨的認識，以及根據該分型對主要問題骨進行有效復位及牢固固定，期望患者可以進行早期功能鍛煉，恢復膝關節的最大功能。

3.3 復雜脛骨平臺骨折的特點 高能量損傷致復雜脛骨平臺骨折，往往二柱四區均有比較嚴重的骨折，致使出現不止一個主要問題骨，并且伴有嚴重的軟組織損傷。這對于如何復位及固定骨折，減少軟組織進一步損傷，避免更嚴重的并發癥帶來挑戰[6]。

對于復雜脛骨平臺骨折，如何研究損傷機制，制訂治療方案，評判預后，這就要求分型更科學、更符合臨床需要。Schatzker分型在這方面比較局限，不能滿足臨床要求。盡管3 d-CT在脛骨平臺骨折的治療上得到廣泛運用，但目前還沒有大家廣泛接受的基于3 d-CT的脛骨平臺骨折的分析系統[7]。我們在多年的臨床工作中，發現借助Schatzker分型系統，結合3 d-CT稍加以改進，對研究脛骨平臺骨折幫助很大，由此制定出改良的Schatzker分型系統，可以明確各區骨折的情況。改良的Schatzker分型對復雜脛骨平臺骨折在手術前設計手術入路、內固定放置方式等方面，其優點更能體現。對簡單的脛骨平臺骨折，Schatzker分型和改良的Schatzker分型正確率和對臨床的指導意義無太大區別。

表1 脛骨平臺骨折改良的Schatzker分型

3.4 常規Schatzker分型的缺點 常規Schatzker分型是基于X線檢查的二維分型。二維檢查因為圖像的重疊不能立體顯示骨折全貌，為制定手術方案帶來困難，容易出現準備不充分，尤其對常規SchatzkerⅤ型、Ⅵ型等復雜脛骨平臺骨折，用處更加局限[8]。

Wicky等對42 例脛骨平臺骨折的X線與3 d-CT的圖像比較，發現根據X線的Schatzker分型制定手術方案，手術過程中，手術入路的錯誤率為13%，內固定方式的錯誤率為23%[9]。根據X線檢查結合3 d-CT的結果制訂手術方案，手術結果與手術前檢查基本相同，為治療帶來了極大方便，無手術入路及內固定方式的錯誤。故他們認為3 d-CT技術可以提供更真實的骨折情況，有利于制定明確的手術方案。

3.5 改良的Schatzker分型對復雜脛骨平臺骨折治療方案的指導作用 在臨床工作中，我們應該根據一個脛骨平臺骨折的“個性”，進行個體化的分型，在此基礎上選擇個體化的治療方案[10]。這個“個性”就是對脛骨平臺骨折損傷機制的認識及主要問題骨的認識。我們發現在臨床運用中，改良的Schatzker分型符合這一要求。運用改良的Schatzker分型，可以明確主要問題骨在哪里。引起癥狀主要原因的骨折塊如果不進行處理，則出現關節面塌陷及膝關節不穩定。尤其對復雜脛骨平臺骨折的指導作用更加明顯，對手術入路的選擇及內固定的數量及放置方式起到確切的指導作用。

目前，臨床醫生對于Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型的骨折，多采取前外側入路結合后內側入路，雙切口、雙鋼板固定技術[11]，確實解決了大量問題，但是這一固定方案，對累及多個象限的脛骨平臺骨折，固定效果并不理想，致使d區骨塊和b區骨塊不能有效固定，必須輔助外固定支具保護一定時期才能進行功能鍛煉，喪失了功能鍛煉的最佳時期，膝關節僵硬的機會大大增加。根據改良的Schatzker分型進行多象限的聯合固定，對主要問題骨塊都進行牢固固定，不需附加石膏固定，則術后次日開始漸進式功能鍛煉，術后1周，膝關節被動屈曲至90°，減少了膝關節僵硬。對于V型、Ⅵ型骨折進行前外側入路合并后內側入路a區、c區雙鋼板固定，但此固定對a區合并d區，或d區合并c區骨折，不能有效復位及直接固定。對復雜脛骨平臺骨折采取前外側入路，對d區骨折塊不能直接復位，即使復位很好，也不能進行有效牢固的直接固定。用螺絲釘進行間接固定，不能有效對抗股骨髁的壓應力，不能滿足早期功能鍛煉的需要。

根據改良的Schatzker分型，我們跳出了雙切口、雙鋼板固定復雜骨折的局限，采取主要問題骨塊在哪里，就在哪里進行直接復位及固定，做到復位、固定確切，為早期功能鍛煉、最大限度恢復關節功能創造了可能。我們的觀點是：對累及多象限的平臺骨折，不能僅采取單一切口、單一象限固定，也不能局限于采取內外側聯合切口、雙鋼板固定技術，而應哪個象限有主要問題骨塊，就進行直接顯露及固定，這是以改良的Schatzker分型為依據的。

目前國內外的很多學者也對復雜脛骨平臺骨折的分型和治療進行了深入的研究，探索了一些新的手術入路對脛骨平臺骨折進行顯露。羅從風等[12]設計了后內側倒L型入路顯露脛骨平臺后側面骨折，如需要顯露d區，則將腓腸肌內側頭切斷，擴大顯露范圍，對我們進行c區和d區骨折的顯露提供了很好的思路。對于后側區的顯露，如何減少軟組織損傷、減少術后創口滲液，減少感染概率，還需要我們繼續探索。禹寶慶等[13]注意到以后外側(d區)為主要問題骨的骨折塊，不能經過前外側入路進行很好的顯露及復位，更不能進行有效的固定，而采取了向后延長切口至腓骨頭，保護腓總神經后，切除部分腓骨小頭，可以很好地顯露d區骨折塊。王滿宜等[14]運用保留腓骨頭的后外側入路，術中游離并保護腓總神經，直接顯露d區骨折。具體哪種嘗試更能經得住臨床的考驗，需要大樣本的資料長期驗證。我們期待有一個被大家廣泛接受的分型系統出現。

3.6 術前制定手術方案及手術過程中需要注意的幾個問題 應明確主要問題骨，根據需要復位及固定的主要問題骨，決定手術入路及內固定放置位置及數量，建議對主要問題骨進行直視下復位及直接、牢固固定。在明確主要問題骨的基礎上，最大可能減少手術切口，最大可能減少內固定物放置數量。脛骨平臺不是平面結構，而是近似圓柱狀的立體結構，進行顯露時，我們應考慮腓骨頭的遮擋效應，應考慮內、外側韌帶等軟組織的存在，這些結構在顯露過程中，不能破壞太多。

我們的經驗是優先恢復內側柱的力線，再恢復后側柱的關節面并同時對內側柱及后側柱進行支撐鋼板及短螺釘固定，短螺釘以不影響其他骨塊的復位為原則。再經過脛骨前外側切口恢復內側柱的關節面、髁間隆突及外側柱的關節面，恢復脛骨平臺的后傾角10°～11°[15]。

我們運用前外側及后內側雙切口的過程中，多個患者出現后內側切口長時間滲液，部分患者進行二次清創，未見明顯組織壞死，考慮后內側區組織松散，容易出現滲液，如果引流不暢，容易出現積液，故徹底的引流和對腘窩區進行適當的加壓包扎是必要的。

對于膝關節，恢復力線和復位關節面平整同樣重要，經前外側入路進行植骨、固定后，把后內側柱及后柱更換為長螺釘，再根據前內側柱的穩定情況，決定是否經皮附加鋼板。

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