兩種方法治療Evans Ic型股骨粗隆間骨折的療效比較

司楓

(江蘇省沛縣人民醫院骨科，江蘇 沛縣 221600)

高齡股骨粗隆間骨折臨床多見，患者常伴有嚴重的骨質疏松，對于不同的骨折類型，應選擇不同的手術方法[1]。對于Evans Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ型骨折多推薦微創下股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)固定[2]，對于Evans Ⅰd型骨折，因骨折粉碎，多推薦行人工股骨頭置換術[3]。但對于高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折，術式的選擇多憑術者本身的習慣及經驗偏好。2010年1月至2012年7月間，我科對45 例高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折應用PFNA和人工股骨頭置換兩種手術方法治療，對比其療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收治45 例高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折患者，PFNA固定組21 例，其中男9 例，女12 例；年齡75～99 歲，平均(82.5±7.1) 歲；在家摔傷18 例，交通傷3 例；合并高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等內科疾病17 例。人工股骨頭置換24 例，其中男10 例，女14 例；年齡75～101 歲，平均(84.0±8.3) 歲；在家摔傷20 例，交通傷4 例；合并高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等內科疾病18 例。所有患者骨質疏松Singh指數分級均為Ⅰ～Ⅳ級。兩組患者間一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前內科治療 入院后兩組患者均進行全面檢查，大多數患者合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管肺炎等疾病中一種以上的并存病，請相關科室會診，積極進行治療。

1.2.2 手術治療 PFNA固定組：患者仰臥于手術牽引床上，C型臂X線機透視下復位骨折，于股骨大粗隆頂點上2 cm處作3～4 cm小切口，于大粗隆頂點前中1/3處開口，置入導針，沿導針插入PFNA主釘，經定位器向股骨頭方向置入1枚克氏針，透視下調整其在股骨頭的位置，測量導針置入長度，選取合適螺旋刀片，置入螺旋刀片，透視滿意后利用瞄準器上遠端鎖釘，近端擰入尾帽，不放置引流，縫合切口。

人工股骨頭置換組：患者側臥于手術床上，取后外側入路，切開關節囊后行股骨頸截骨，盡量保留股骨矩，取出股骨頭，保留股骨大、小粗隆骨折塊。由小到大髓腔銼擴髓，將股骨頭假體柄試件與股骨體額狀面成10°～15°前傾置入髓腔，選擇合適型號雙動股骨頭安裝，骨水泥固定，股骨頭中心應與大粗隆頂點處于同一水平或略高。將大、小粗隆處骨折復位固定，若股骨矩缺失，可用骨水泥進行股骨矩重建。待骨水泥干固后復位假體髖關節，檢查髖關節穩定性及屈伸活動范圍滿意，留置引流，逐層縫合。

1.2.3 術后處理 分別于術前半小時、術后第1天靜脈應用抗生素預防感染，應用抗凝劑預防血栓形成，注意調節水電解質平衡。麻醉清醒后即開始下肢肌肉舒縮鍛煉。術后第2天可行屈髖、外展等活動練習。人工股骨頭置換者待引流管拔出后，一般術后第3～5天在助行器保護下下地負重行走。PFNA固定者術后10～15 d開始扶拐下地部分負重。

2 結 果

45 例中41 例獲得6～32個月隨訪，平均19.3個月。至末次隨訪，共死亡4 例，1 例住院期間死亡為肺栓塞引起，其他3例均為出院后原有內科系統疾病所致，其中PFNA組2 例，人工股骨頭置換組2 例。兩組患者術中及術后相關指標比較見表1。PFNA組比人工股骨頭置換組手術時間短、術中出血量少，但術后下床時間長，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。PFNA組失訪2 例，17 例骨折獲得一期愈合，平均愈合時間(11.5±5.3)周，愈合病例無髖內翻畸形發生。2 例內固定失敗病例，Singh指數均為Ⅱ級，其中1 例出現主釘斷裂，1 例螺釘從股骨頭外上切割，2 例患者均重新采用人工股骨頭置換治療。深靜脈血栓形成1 例，術后肺部感染2 例，并發癥發生率為23.8%；人工股骨頭置換組失訪2 例，術后脫位1 例，術后肺部感染2 例，泌尿系感染合并深部感染1 例，切口淺表感染2 例，肢體短縮大于2 cm 1 例，1 例于術后第10天突發肺栓塞，搶救無效死亡，無假體松動、假體周圍骨折發生。并發癥發生率為33.3%。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術中及術后相關指標比較

3 討 論

隨著人口老齡化，老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折在人群中的發病率逐年增高。盡管其治療思路及手術治療方法有多種，但療效均各有不同[4]。對于大于75 歲的高齡股骨轉子間骨折患者來說，其骨質疏松相對更為嚴重，內固定器與骨之間的錨合力降低，成為內固定失效的主要原因。因而有學者提倡行人工股骨頭置換用以治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折[5，6]。本組資料結果表明PFNA組術后下床時間(10.7±4.9) d，人工股骨頭置換組術后下床時間為(3.4±1.6) d，差異有統計學意義(P<0.05)，術后3個月髖關節功能Harris評分PFNA組為(71.9±10.2)分，人工股骨頭置換組為(85.4±6.8)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。顯示出人工股骨頭置換治療高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折患者術后下床時間和早期的髖關節功能評分上的優勢。這說明，相對于PFNA，利用髖關節假體可以獲得即刻穩定，能較快緩解局部疼痛癥狀，能夠早期負重，避免髖內翻、骨折延遲愈合、不愈合等情況的發生。

但我們也應該看到，近年來人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的不足引起較多學者的關注。在行人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折過程中必須保證內側結構的完整性，必須復位固定股骨大、小粗隆的骨塊，重建股骨矩。這一過程導致相較于其他股骨頭置換手術其手術創傷、手術時間、術中出血量等方面存在一定不足。另外由于股骨矩骨塊移位使假體前傾角及肢體長度難以準確把握，使該手術增加了許多不確定因素。Kesmezacar[7]認為對于粗隆間骨折關節置換患者來說，其優勢僅僅體現在早期負重方面，而生存期縮短，死亡率較高。因此相對于內固定并非一個好的選擇，建議首選內固定治療。Vatansever[8]發現絕大部分關節置換患者僅能維持基本的日常活動而并不能恢復到術前的身心狀態。唐佩福[9]也認為在不穩定股骨粗隆間骨折中關節置換患者并發癥發生率明顯高于PFNA組患者，建議首選PFNA固定。本組對比結果與以往類似研究結果一致，但兩組患者的并發癥發生率分別為33.3%、23.8%，差異無統計學意義(P>0.05)，與唐佩福等報道結果不一致，可能與本組病例入選標準不同、判斷指標不一致、例數較少等有關。

PFNA是髓內固定方式的一種，依據生物力學原理來看，其相較于髓旁固定更接近下肢力線，力臂更短，比髓旁系統更加穩定。其微創固定符合堅強固定的理念，其手術切口小，手術時間短，可早期活動肢體，術中避免了對骨折斷端骨膜和軟組織的剝離。術中在螺旋刀片打入后，對其周圍的松質骨造成擠壓，使本來較疏松的松質骨變得結實、密集。螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合，不易松動退出。打入螺旋刀片所形成的骨質隧道為長方形，而不是螺釘旋入時的圓形，具有較好的抗旋轉作用。另外，由于螺旋刀片可以自動鎖定，一旦打入并鎖定后，自身不會再旋轉，因此也不會退釘，同時也防止了股骨頭的旋轉，因此適用于高齡骨質疏松患者的股骨粗隆間骨折[2，10]。本組21 例PFNA固定患者，除去失訪2 例，19 例中17 例骨折獲得一期愈合，平均愈合時間(11.5±5.3)周，愈合病例無髖內翻畸形發生。術后1年髖關節功能Harris評分PFNA組為(88.1±4.7)分，人工股骨頭置換組為(89.9±5.3)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

另外，我們認為，本組病例隨訪效果較好還與骨折類型有關。Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折具有完整的股骨近端外側壁，PFNA主釘及螺旋刀片進釘點無破壞，固定效果更為可靠。

本研究中PFNA固定組有2 例內固定失敗病例，其中1 例主釘斷裂，1 例螺釘從股骨頭外上切割，2 例患者均接受再次手術，使用人工股骨頭置換進行翻修。PFNA固定失敗原因可能與以下兩點有關，一是對于某些高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折，當小粗隆處骨折粉碎嚴重、后內側結構的完整性被破壞，過早負重會出現螺釘退釘、切割、斷裂、髖內翻畸形等并發癥；二是對于嚴重骨質疏松患者，尤其是Singh分級為1～2級者，即使是螺旋刀片也不能產生足夠的把持力，容易切割股骨頭，進而發生松動、脫釘[11]。對于此類患者，人工股骨頭置換可獲得假體初期穩定，早期即可進行負重行走鍛煉。

通過本研究，我們認為對于高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折，PFNA固定技術具有微創、固定牢靠、并發癥少、髖關節功能恢復好等特點，應作為術式選擇的首選方法；對于嚴重骨質疏松、內固定失敗患者，建議選擇人工股骨頭置換術。

參考文獻：

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