高甲胎蛋白血癥隨訪確診早期肝癌1例報告

葉曉莉 成崗 范潤潤

高甲胎蛋白血癥隨訪確診早期肝癌1例報告

葉曉莉 成崗 范潤潤

1 病例

患者女性，84歲，既往有冠心病、高血壓、肝囊腫病史。否認急、慢性肝炎病史，無吸煙、大量飲酒史，無疫區(qū)居住史、疫水接觸史，無肝惡性腫瘤家族史。2011年4月因冠心病在我院治療期間化驗甲胎蛋白（AFP）為69.38 ng／ml，當時化驗肝炎系列除抗HBs陽性外，其余均正常，肝功正常，腹部B超除提示肝囊腫外無特殊發(fā)現(xiàn)。2011年6月復查AFP為72.56 ng／ml，腹部B超及肝臟平掃及增強掃描僅提示肝囊腫；同時行電子胃鏡：萎縮性胃炎伴隆起糜爛；婦科B超：老年性子宮、卵巢，膀胱無異常；頭部及軀干PET?CT掃描未發(fā)現(xiàn)惡性占位性病變。整個病程中，患者無明顯乏力、納差、未訴惡心、嘔吐，無黃疸及肝區(qū)不適，雖無影像學支持，且AFP均＜200 ng／ml，但AFP持續(xù)升高，故定期復查（表1），同時化驗了其他腫瘤標志物（癌胚抗原、鐵蛋白、糖類抗原）均正常，同時行腹部B超、腹部CT平掃及增強檢查，除肝囊腫外，未發(fā)現(xiàn)其他占位性病變。至2012年3月復查AFP為280.50 ng／ml，仍無肝腫瘤影像學依據(jù)。直到2012年7月2日再復查AFP為404.50 ng／ml，腹部B超提示肝臟右前葉回聲欠均勻，可見局限性增強回聲，范圍約19mm ×18mm，邊界欠清晰，彩色多普勒血流圖（CDFI）示周邊短棒狀血流信號，脈沖多普勒（PW）錄得動脈樣血流譜，最大速度（Vmax）為24.2 cm／s，最小速度（Vmin）為7.1 cm／s，阻力指數(shù)（RI）為0.70；進一步行肝臟增強CT掃描，可見肝右葉后上段近肝包膜區(qū)見大小約1.3 cm×1.3 cm×2.0 cm的異常信號影，動脈期呈不均勻中的強化，邊界模糊，門靜脈期及延遲期減低，呈周邊環(huán)狀強化，其內可見小條狀強化，診斷：肝右葉后上段近肝包膜區(qū)占位，肝癌可能；肝臟核磁共振增強掃描提示：肝右后葉1.5 cm×2 cm占位，考慮肝癌。臨床確診后行肝惡性腫瘤射頻消融術，術后給予康萊特注射液100 ml靜滴1次／d抗腫瘤治療。2012年7月射頻消融治療后AFP的變化過程見表2，AFP顯著下降，出院后定期復查AFP無明顯升高，腹部B超及肝臟CT復查肝臟病灶無明顯變化。

表1 肝癌射頻消融前AFP測定結果（ng／ml）

表2 肝癌射頻消融后AFP測定結果（ng／ml）

2 討論

2.1 早期肝癌與AFP 根據(jù)2001年原發(fā)性肝癌診斷標準Ⅰa期為單個腫瘤最大直徑＜3 cm，無癌栓、無腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級ChildA，此期為亞臨床期肝癌，亦稱為早期肝癌。在肝癌亞臨床期，大多數(shù)患者無典型癥狀，診斷較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)。AFP可在出現(xiàn)典型臨床癥狀8～11月前呈陽性［1］，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎肝病的相關癥狀。此病例在有影像學依據(jù)前15月AFP即開始升高，在初次發(fā)現(xiàn)AFP增高后定期復查，AFP＜400 ng／ml時多種影像學檢查無肝癌依據(jù)，并通過血清學檢測、B超、CT、MRI及PET?CT檢查排除了肝炎、肝硬化、肝癌、消化道腫瘤及婦科腫瘤。當AFP為404.50 ng／ml時B超及增強CT發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變（直徑＜3 cm），臨床確診為原發(fā)性早期肝癌。肝惡性腫瘤射頻消融術及藥物抗腫瘤治療后AFP顯著下降，2013年5月31日復查AFP為34.38 ng／ml。目前仍在追蹤隨訪中。2.2

原發(fā)性肝癌的早期治療措施 小肝癌指單個瘤體直徑＜3 cm或相鄰2個癌結節(jié)直徑之和＜3 cm，不完全等同于早期肝癌的概念，有些小肝癌早期就出現(xiàn)微小轉移，其手術療效不一定很好。

小肝癌治療措施主要有手術切除、肝移植、消融治療，消融治療中以經皮無水酒精注射（PEI）、射頻消融和微波消融（MWA）應用最廣泛。另外還有化療、放療及生物治療、中醫(yī)中藥治療。手術切除仍是小肝癌的最好療法之一，是獲得長期生存的重要途徑。治療時需要認真評估病情，在非手術與手術、肝移植與切除治療、局部消融與手術切除等措施之間做出選擇，應遵循個體化原則，避免不恰當或過度治療。

2.2 AFP對早期肝癌診斷的臨床意義及研究進展 肝細胞癌AFP陽性率為70%～90%［1］。在生殖細腺胚胎瘤、少數(shù)轉移性腫瘤如胃癌以及妊娠、肝炎、肝硬化等AFP可呈假陽性，但升高幅度不如肝癌明顯［2］。在AFP＞400 ng／ml或＞200 ng／ml，持續(xù)8周，排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，才能診斷原發(fā)性肝癌。故確診肝癌一定要動態(tài)觀察AFP水平的變化。AFP持續(xù)增高但轉氨酶正常是早期肝癌的主要表現(xiàn)。肝癌特異性AFP（HS?AFP）對較小的早期肝癌也有診斷價值，是肝細胞肝癌早期診斷的潛在分子［3］。

目前研究認為，AFP是肝細胞癌中關鍵分子。AFP分子可以促進腫瘤細胞的增殖、細胞周期的進程及血管再生等，還可以抑制腫瘤細胞的凋亡［2］，另有研究發(fā)現(xiàn)胞質內的AFP與磷酸酶及第10號染色體缺失的張力蛋白同源區(qū)（PTEN）分子有共定位現(xiàn)象，兩者存在蛋白質之間的相互作用，并因此干擾了磷脂酰醇3激酶／蛋白激酶B（PI3K／AKT）通路［4］，Meng等［5］研究發(fā)現(xiàn)AFP分子具有抑制免疫的功能，AFP能抑制肝癌患者T淋巴細胞免疫應答和誘導T淋巴細胞凋亡［6］。

結合此例，我們認為應重視AFP的輕度升高，必要時需長期隨訪，臨床可聯(lián)合檢測脫?γ?羧基凝血酶原（des?γ?carboxy prothrombin，DCP）和甲胎蛋白變異體（AFP?D）等腫瘤標志物以期發(fā)現(xiàn)早期肝癌［7］。

［1］ 萬文徽.腫瘤標志臨床應用與研究進展［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2005：2?3.

［2］ Mitsuhashi N，Kobayashi S，Doki T，et al.Clinical significance of alpha?fetoprotein：involvement in prolifera?tion，angiogenesis，and apoptosis of hepatocellular carci?noma［J］.JGas?troenterol Hepatol，2008，23（7 Pt 2）：e189?e197.

［3］ 楊玉林，賀志安.臨床肝病試驗診斷學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：272.

［4］ Li M，Li H，Li C，et al.Alpha?feto?protein：a newmember of intracellular signal molecules in regulation of the PI3K／AKT signaling in human hepa?toma cell lines［J］.Int J Cancer，2011，128（3）：524?532.

［5］ Meng WS，Butterfield LH，Ribas A，et al.Fine specifcity analysis of an HLA?A2.1?restricted immunodominant T cell epitope derived from human al?pha?fetoprotein［J］.Mol Immunol，2000，37（16）：943?950.

［6］ Ritter M，AliMY，Grimm CF，et al. Immunoregulation of dendritic and T cells by alpha?fetoprotein in patients with hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatol，2004，41（6）：999?1007.

［7］ 王維林，白鑫，屠紅.肝癌血清標志物研究的新進展［J］.腫瘤，2009，29（4）：389?392.

R 735.7

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.01.026

2013?07?02）

710046陜西省西安市，中國人民解放軍第三二三醫(yī)院干二科