血鈣血磷水平與冠狀動脈狹窄積分關系的探討

張春旺 郭維軍 嚴士榮 王連生

冠狀動脈粥樣硬化的特點是受累動脈的病變從內膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質和復合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸退變，繼發性病變尚有斑塊內出血、斑塊破裂及局部血栓形成。而冠狀動脈粥樣硬化是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的基本病變。檢出冠狀動脈鈣化即意味著粥樣硬化的存在，對冠心病的確定有重大意義［1］。冠狀動脈鈣化發生的早期和較中期斑塊脆弱性增加［2］，易致冠狀動脈斑塊的破裂而引起急性冠脈綜合征，Budoff等［3］研究報道冠狀動脈沒有鈣化或極輕度鈣化的無癥狀患者未來發生心血管事件的風險非常低，冠狀動脈鈣化積分為1～10分的人發生冠心病事件的風險比積分為0的人升高了3倍，冠狀動脈鈣化積分增加是冠心病風險提高的一項獨立預測指標。目前有研究表明冠狀動脈鈣化與鈣負荷存在相關性［4］，Criqui等［5］研究表明冠狀動脈鈣化與磷存在相關性，而 Johnson等［6］認為檢出冠狀動脈鈣化存在的同時常合并有冠狀動脈病變存在，并且已經造成血管的狹窄或嚴重狹窄，因此我們希望對冠狀動脈鈣化組中冠狀動脈狹窄與血鈣、磷關系的研究進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年3月30日至2011年11月30日在南京醫科大學第一附屬醫院和淮安市淮陰醫院心內科住院的患者中選出因可疑冠狀動脈粥樣硬化行64排螺旋CT檢查的84例患者。排除標準:(1)因冠心病已植入支架的患者;(2)因冠狀動脈斑塊破裂、脫落等影響冠狀動脈狹窄積分者;(3)各種原因失訪或臨床資料不充分者。分組標準:64排螺旋CT商用工作站Smartscore軟件對冠狀動脈斑塊標測，能自動識別到鈣化斑者歸入鈣化組，不能識別到斑塊者歸入對照組。

全部患者按WHO冠狀動脈粥樣硬化診斷標準，多層螺旋CT檢出冠狀動脈病變的敏感性和特異性均較為理想［7］。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT檢查:采用西門子64排螺旋CT機，之前可給予β受體阻滯劑將患者心率控制在60次/min左右，于1次屏氣中完成掃描。掃描范圍自氣管隆突下緣至橫膈。使用商用工作站Smartscore軟件對薄層圖像進行各支冠脈區域人工鈣化標測，其中高密度鈣化斑可被自動識別，而軟斑塊不能被識別，然后使用自動運算功能獲得各支冠脈的狹窄程度，冠狀動脈分支的觀察按解剖學分為左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)。冠狀動脈主要分支管腔狹窄≥50%為有意義的病變，其中狹窄50% ～74%為輕度病變，狹窄75%～89%為中度病變，狹窄≥90%為重度病變。對4支血管的病變計分，如1支血管的多處病變，以狹窄最重處計分為準，狹窄＜50%為 1分，50% ～74%為 2分，75% ～89%為3分，≥90%為4分，如同一患者同時累及多支病變，則分別累計積分［8］。

1.2.2 血生化檢查:空腹12 h后取患者靜脈血，分離血漿，全自動生化分析儀測定血清鈣、磷及血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、總膽固醇(TC)水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料分析用秩和檢驗，分類變量用卡方檢驗，相關性分析采用用直線回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組基本資料比較 冠狀動脈鈣化組46例，男27例，女19例，年齡46～87歲，平均(63.00±1.39)歲，對照組38例，男25例，女13例，年齡43～84歲，平均(62.30±1.65)歲。冠狀動脈鈣化組與對照組在年齡、性別、血壓、血糖、LDL-C、HDL-C、TC、吸煙等方面無統計學差異(P＞0.05)。冠狀動脈鈣化組血鈣、血磷高于對照組，2組差異具有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 冠狀動脈狹窄積分與血鈣、磷相關性分析 冠狀動脈鈣化組冠脈狹窄積分為(6.63±052)分，對照組為(2.06±0.37)分。鈣化組冠狀動脈狹窄積分與血鈣顯著正相關(r=0.783，P＜0.01)，與血磷顯著正相關(r=0.638，P＜0.01);對照組冠狀動脈狹窄積分與血鈣無顯著相關性(r=0.07，P=0.674)，與血磷無顯著正相關性(r=0.039，P=0.814)。

3 討論

本研究表明在年齡、性別、血壓、血糖、LDL-C、HDL-C、TC、吸煙等傳統危險因素無顯著差異的情況下，冠狀動脈鈣化組與對照組比較血鈣、血磷有顯著性差異。此外我們的研究還表明冠狀動脈鈣化組冠狀動脈狹窄與血鈣血磷關系呈直線相關(P＜0.01)。

鈣內流可致血管平滑肌細胞增殖、遷移、內膜增厚、血小板聚集、血管內膜損傷引起動脈硬化形成［9］。磷是機體重要組成之一，磷的代謝異常可以引起心臟血管的鈣化［5］。過去認為冠狀動脈鈣化是一種被動的鈣鹽(碘酸鈣)的沉積過程。而近年來的分子生物學和免疫學組化研究表明，冠狀動脈鈣化是有組織有調控的主動過程。在這一過程中有多種功能復雜的糖蛋白、mRNA、γ-谷氨酸氨基酶等參與。目前認為冠狀動脈粥樣硬化斑塊的鈣化顯示一種機體維持冠脈系統穩定性反應性的機制。進一步研究還發現粥樣硬化斑塊鈣化灶與非鈣化灶交界面是生物學上最薄弱的地方，在冠脈內波動的血流的持續作用下易發生纖維帽的破裂［10］。

冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄呈正相關［11］。Johnson 等［6］認為檢出冠狀動脈鈣化存在的同時常合并有冠狀動脈病變存在，并且已經造成血管的狹窄或嚴重狹窄。尸檢發現，冠脈狹窄程度＞75%者93%出現冠狀動脈鈣化，而冠脈狹窄＜50%者僅有20%發現冠狀動脈鈣化，而狹窄＜25%者僅有4%發現冠狀動脈鈣化［12］。這進一步說明了冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄的相關性。冠狀動脈狹窄程度越重，冠狀動脈鈣化的概率越大，這提示冠狀動脈鈣化對冠心病的篩選和診斷及病變程度判斷有重要的意義，可作為臨床評價冠心病的有效指標之一。因已證實血清鈣、磷與冠狀動脈鈣化的相關性，通過冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄呈正相關這一結果，共同驗證了我們得出的冠狀動脈鈣化組冠狀動脈狹窄與血鈣、磷關系呈直線相關這一結果。冠狀動脈造影目前仍是判斷冠狀動脈粥樣硬化的“金標準”，但其為有創性，且價格較高，老年患者在接受介入性檢查時有所顧忌，較難普及，雖然冠脈CTA的結果無法取代冠狀動脈造影，但是它迎合了臨床無創性檢查的要求，不僅可作為診斷冠心病的參數之一，同時也可將其作為同一患者臨床治療前后療效觀察的可靠指標。而對血清鈣、磷與冠狀動脈狹窄的研究，更簡化了臨床對部分冠心病患者治療前后的療效觀察，且結合患者年齡、性別、血壓、血糖、LDL-C、HDL-C、吸煙等方面因素能更好的預測冠心病的發生、發展。

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