經陰道超聲聯合腹部按壓法早期診斷宮外孕的應用體會

李巖玲，費敬英

經陰道超聲聯合腹部按壓法早期診斷宮外孕的應用體會

李巖玲，費敬英

目的探討經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法早期診斷宮外孕的應用體會。方法31例經臨床證實或手術病理證實的異位妊娠患者，均行經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法，尋找宮外孕包塊，判斷其位置，并進行大小測量和內部結構觀察等。結果經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法診斷早期宮外孕31例中，胚囊型7例，混合回聲型24例；31例中漏診1例，誤診2例，超聲診斷符合率90.3%。結論經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法可以較早地檢出宮外孕包塊，及時地幫助臨床提供治療措施，防止宮外孕破裂和大出血的發生。

妊娠，異位；經陰道彩色多普勒超聲；腹部按壓；早期診斷

宮外孕是婦科最常見的急腹癥之一，其發生率占妊娠的0.5%～1%，但近年來有明顯增加的趨勢[1]，嚴重威脅婦女的生育功能和健康。早期明確診斷可避免發生宮外孕破裂、大出血。本研究探討經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法早期診斷宮外孕的應用體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年11月至2013年10月在浙江省湖州市婦幼保健院經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法檢出宮外孕的女性患者31例，年齡21～37歲，平均（28±4.9）歲；停經32～45d，平均(38.5±4.28)d；無癥狀者2例，下腹部疼痛者4例，不規則陰道出血者6例，下腹部疼痛伴不規則陰道出血者19例；尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）均陽性；均已經臨床證實或手術病理證實，其中臨床藥物保守治療者12例，手術病理證實者19例。

1.2 方法儀器采用西門子公司ACUSONX300、GE公司Voluson730及E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為3.8～9.7 MHz。所有患者排空小便后，鋪好一次性無菌婦科墊，取膀胱截石位，用避孕套隔離，將陰道探頭緩慢置于陰道內，抵住后穹窿后采用縱、橫、斜等多切面掃查。經陰道超聲檢查對平位子宮或雙側附件不能清晰顯示者用左手在患者下腹部適當位置按壓配合陰道探頭加壓進行。具體方法：掃查平位子宮時，用左手在患者正中下腹部按壓，可以改變子宮的位置，縮小宮體與陰道探頭之間的距離，清晰顯示宮腔內情況和宮體后上方情況，避免遺漏宮體后上方宮外孕病灶。掃查左側附件區時用左手在患者左下腹部按壓，同時陰道探頭向上加壓減少此處的腸腔氣體干擾，縮小病變與陰道探頭之間的距離，清楚顯示病灶情況。以同樣的方法掃查右側附件區。掃查時觀察子宮大小、形態、內膜及宮腔內情況，觀察雙側附件區有無病灶，病灶的大小、形態、位置及病灶內有無妊娠囊等征象，并觀察盆腹腔內積液情況，然后將病灶進行超聲分型：（1）胚囊型（封四彩圖1）：在附件區掃查可見有呈厚薄均一的環狀強回聲，囊內可見卵黃囊，有時可見胚芽及原始心管搏動。（2）混合包塊型（封四彩圖2）：在附件區掃查可見囊實性混合回聲小包塊，內部回聲較雜亂。

2 結果

本組經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法診斷宮外孕31例中，與臨床證實或手術病理相符的28例，漏診1例，誤診2例，超聲診斷符合率90.3%。漏診1例患者為不孕癥，行人工輔助生育后，經陰道超聲檢查宮腔內見胚囊，囊內見卵黃囊及胚芽回聲，胚芽長7 mm，見原始心管搏動。因患者無明顯癥狀，僅滿足了宮內妊娠，忽視聯合腹部按壓法仔細掃查雙側附件區是否有包塊，數天后患者陰道少量出血復查超聲，經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓仔細掃查發現緊貼宮底左側探及另一胚囊型包塊，囊內見卵黃囊及胚芽回聲，胚芽長4mm，見原始心管搏動（封四彩圖3），經腹腔鏡手術后證實左側輸卵管峽部妊娠。誤診2例中1例患者為在外院行人工流產5 d后陰道不規則少量出血，下腹部疼痛，經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法掃查宮腔內可見混合回聲團，誤診為宮內妊娠物殘留；雙側附件區未能仔細掃查，腹部按壓力度不夠，次日腹痛加劇，復查超聲發現右附件混合回聲型包塊，大小32 mm×32 mm×29 mm，盆腔及腹腔內可見大量積液，術后病理診斷為右側輸卵管壺腹部妊娠破裂型。另1例患者為停經37d，陰道不規則少量出血，無明顯腹痛，經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法掃查左附件區內見厚壁囊性小包塊，大小24 mm×23 mm×20 mm，誤診為宮外孕小包塊；保守治療后數天復查超聲，掃查發現其旁另見厚薄均一的環狀強回聲，大小22mm×20 mm×17 mm，內部可見無回聲區，囊內并見卵黃囊，直徑2 mm，超聲圖像提示左側宮外孕伴左卵巢內黃體小囊腫。本組31例經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法符合宮外孕超聲診斷中附件區均可探及包塊，包塊最大約32mm×32mm×29 mm，最小約12 mm×11 mm×11 mm。胚囊型7

例，混合包塊型24例，均經臨床證實或與手術病理相符。

3 討論

宮外孕是婦科常見的急腹癥，也是早期妊娠導致婦女死亡的主要原因。早期明確診斷可以避免發生宮外孕破裂、大出血。陰道彩色多普勒超聲診斷宮外孕已有不少文獻報道[2-4]，其應用價值已得到臨床上的廣泛認可[5]。有文獻報道[6]，停經4～6周為“妊娠盲區”，陰道彩色多普勒超聲的應用，使“妊娠盲區”縮小，若其聯合腹部按壓法又將“妊娠盲區”進一步縮小，明顯提高了早期宮外孕的診斷率，為臨床較早地提供可靠信息。本組均應用此方法，超聲早期診斷宮外孕符合率為90.3%。漏診1例，誤診2例。其中1例漏診的原因為：（1）超聲檢查時多因宮腔內檢出正常的早孕而終止或忽視對其他部位的檢查造成漏診。所以對超聲檢出宮內妊娠同時應注意雙側附件區的檢查，尤其對伴有腹痛或陰道不規則出血癥狀者。（2）宮外孕位居婦科急腹癥之首，但宮內孕合并宮外孕臨床較為少見。若患者宮外孕未破裂前檢查，其與先兆流產癥狀相似，臨床和超聲醫生就此診斷為宮內孕，較早地排除宮外孕的可能，因而漏診。2例誤診的原因為：（1）根據病史超聲檢查出宮腔內混合回聲誤診為宮內妊娠殘留物，雙側附件區未能仔細掃查，思維定勢、較早地排除了宮外孕可能。這提示應該詳細詢問病史，必要時行診斷性刮宮并作病理分析，仔細掃查雙側附件區及宮體后上方情況，提高診斷率。（2）早期宮外孕胚囊型與厚壁小囊型卵巢黃體因大小、體積相近，若內部無明顯類似胚囊樣回聲及卵黃囊回聲等，鑒別較難，容易將卵巢黃體誤認為宮外孕包塊。鑒別要點：早期宮外孕胚囊型多位于卵巢旁，包塊壁厚光滑，內部可見小無回聲區似“面包圈征”，彩色多普勒顯示動脈搏動頻率與母體心搏同步[7]的動靜脈血流信號。而卵巢黃體多位于卵巢內，周邊可見卵巢組織，囊壁多為不厚、不光滑，內部回聲不均勻，彩色多普勒多見環繞豐富血流信號，脈沖多普勒測及周邊呈低阻動脈血流。

因陰道彩色多普勒超聲受探頭頻率的限制，掃查深度和范圍不夠，腸腔氣體有時影響，常常給診斷帶來一些困難。腹部按壓同時陰道探頭向腹壁方向加壓不僅能夠把子宮及雙側附件周圍的腸管移開，明顯減少腸腔氣體干擾，提高顯示病灶的概率，改善超聲圖像質量，提高診斷率；而且也能拉近陰道探頭與遠場位置和子宮后上方之間的距離，擴大了陰道超聲掃查范圍，從而最大程度避免漏診。同時還可以通過腸管內無回聲區的運動和管壁的運動鑒別腸管和宮外孕包塊。因此，經陰道彩色多普勒超聲聯合腹部按壓法可以明顯提高早期宮外孕的診斷率，較早地幫助臨床確定診療方案，防止宮外孕破裂和大出血的發生，并減少患者病痛和不必要的醫療糾紛。

[1]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京:科學技術文獻出版社,2002:1394-1395.

[2]吳曉影,賈云杰,于希莉,等.經陰道彩色多普勒超聲對早期異位妊娠的診斷價值[J].中國婦幼保健,2008,23(33):4778-4779.

[3]白靈子,李傳芬.經陰道彩色多普勒超聲在診斷異位妊娠的應用價值[J].中國婦幼保健,2004,19(15):36-37.

[4]陳永明.經陰道超聲診斷宮外孕的價值[J].中國實用醫藥,2012,7（20）:107-108.

[5]吳曉妍.經陰道彩色多普勒超聲診斷宮外孕80例分析[J].中國實用醫刊,2011,38（23）:60-61.

[6]郭玉格,王運起.宮內孕合并宮外孕2例報告[J].現代診斷與治療,2013,24(11): 2624.

[7]劉首紅.陰道B超在宮外孕中的應用及診斷分析[J].中國社區醫師,2010,26:143-144.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.061

R445.1

A

1671-0800(2014)07-0890-02

313000浙江省湖州，湖州市婦幼保健院

李巖玲，Email：liyanling_ fby@sina.com