超聲造影對肝硬化背景下小肝癌和增生結節的診斷價值

葉明，司徒明珠，嚴赟

超聲造影對肝硬化背景下小肝癌和增生結節的診斷價值

葉明，司徒明珠，嚴赟

目的探討在肝硬化背景下小肝癌和增生結節的超聲造影特征。方法收集臨床肝硬化背景下局灶性病變41例患者，共48個結節，觀察病灶區對比劑的灌注過程及造影前后聲像圖特征進行分析，并與手術或超聲引導下穿刺活檢病理診斷結果進行比較。結果小肝癌結節40個，超聲造影示均為動脈相快速充盈呈高增強，其中28個結節門脈相迅速減退呈低增強，即“快進快退”型，12個結節門脈相呈等增強，延遲期緩慢減退呈低增強，即“快進慢退”型。肝硬化增生結節8個，其中2個結節動脈相稍高增強，門脈相及延遲相呈等增強，6個動脈相無增強，門脈相及延遲相呈等增強。結論超聲造影在肝硬化背景下對小肝癌與增生結節的鑒別診斷具有重要臨床診斷價值。

肝硬化；超聲造影；小肝癌；增生結節

隨著高分辨率超聲的應用，對肝內小結節病變的檢出率不斷提高。但由于肝硬化背景下結構回聲紊亂以及病灶聲像圖不典型、甚至彩色多普勒表現為相似血流信號頻譜等原因，使得小肝癌、肝硬化增生結節定性診斷困難[1]。本文通過回顧性分析41例肝硬化背景下結節患者的臨床資料，應用實時灰階超聲造影技術，分析兩類病灶在造影增強時相和模式圖像特征，探討超聲造影對兩者的鑒別診斷價值。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇寧波市醫療中心李惠利醫院2009年5月至2012年10月經肝功能檢查、影像學檢查及臨床病史均診斷為肝硬化。常規超聲檢查發現肝硬化背景下單發或多發結節(直徑＜3 cm)的患者41例，進行超聲造影檢查。其中男33例，女9例；年齡28～76歲，平均（55.6±10.5）歲；結節48個，結節大小1.0 cm×0.9 cm～3.0 cm×2.7 cm；二維超聲檢查：低回聲結節37個，高回聲結節8個，等回聲結節3個。所有患者均行超聲引導下穿刺活檢及手術病理診斷。

1.2 儀器與對比劑采用PHILIPSIU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，PM/PI成像造影軟件，機悈指數為0.04～0.08，對比劑使用Sonovue (Bracco公司)凍干粉劑，使用前在凍干粉劑中注入5ml0.9%氯化鈉注射液，用力搖勻呈混懸液。

1.3 檢查方法先常規采用二維和彩色多普勒掃查肝臟，記錄病灶位置、大小、數目及回聲特點，選擇最佳切面進入超聲造影模式，在肘前靜脈團注超聲對比劑，同時囑咐患者控制呼吸幅度，在注射的同時啟動超聲儀內置計時器，實時動態觀察病灶及周圍肝實質的灌注過程及強度變化，并利用儀器內存儲設備記錄造影全過程，觀察時間4～8 min。

1.4 圖像分析將肝超聲造影血管時相分為動脈期（注射對比劑后10～30 s），門脈期（31～120 s），延遲期（120 s以后至微氣泡消失）3個時期。造影時病變區結節增強的強度高于周邊肝實質增強的強度為“高增強”，兩者增強的強度相仿為“等增強”，低于肝實質增強的強度為“低增強”，無對比劑灌注為“無增強”。1.5統計方法利用SPSS17.0進行統計學處理，兩方法的符合情況用配對2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.141 例患者48個肝內結節超聲造影呈強化模式，42個表現為動脈相快速充盈呈高增強，其中28結節個門脈期迅速減退呈低增強，即“快進快退”型；12個結節門脈相呈等增強，180s后緩慢減退呈低增強，即“快進慢退”型；2個結節動脈相稍高增強，門脈相及延遲相呈等增強。6個動脈相無增強，門脈相及延遲相呈等增強，與肝實質呈同步灌注。

2.2 所有結節均經手術及超聲引導下穿刺病理結果證實，其中小肝癌結節40個，肝硬化增生結節8個。

2.3 小肝癌與增生結節超聲造影特征

小肝癌動脈期均表現為快速增強，但門脈期或延遲期多表現為低增強（40/42），增生結節多表現為門脈相及延遲相呈等增強（6/8），2個增生結節表現為動脈相稍高增強，門脈相及延遲相呈等增強。超聲造影與病理診斷符合率一致（=1.00），見表1。

表1 超聲造影鑒別肝硬化背景下小肝癌與增生結節與病理診斷比較

3 討論

從肝硬化發展至肝癌，一般會經歷肝硬化再生結節、低度異性增生結節、高度異性增生結節及小肝癌的過程[2]。肝硬化再生結節是肝細胞被破壞后，肝組織反應性增生形成結節，結節與周圍肝硬化組織的血流動力學無明顯差異。隨著病變進展，出現了主要由門靜脈供血，少量肝動脈供血的低度異性增生結節。向高度異性增生結節轉變時，肝動脈供血逐漸增加，門靜脈供血逐漸減少。發展為肝癌結節時，通常由肝動脈和門靜脈雙重供血，且以肝動脈供血為主[3]。常規超聲很難將其兩者鑒別，易造成漏診及誤診。超聲造影具有良好血流顯像功能，能實時動態觀察病灶的血流灌注過程及增強模式，從而可提高對結節病灶的定性診斷的準確性。

超聲造影表現模式是由肝細胞發展演變病理學基礎所決定。小肝癌血供直接來源于肝動脈分支，并有明顯的動靜脈瘺增生擴張的新生血管的病理基礎；因此，在造影的過程中，表現為動脈相增強，門脈相和延遲相減退的“快進快出”的增強模式。本文40個小肝癌結節動脈相呈整體高增強，門脈相快速減退呈低增強占70%(28/40)，即“快進快出”。另外12個結節門脈相等增強，延遲相低增強，占30%(12/40)，即“快進慢退”。病理診斷證實6個為高分化肝癌。這種造影增強模式呈“快進慢退”可能與病灶門脈血供較多，及病灶分化程度高有關[4]。當失代償期肝硬化時，門靜脈壓力增高，導致門體側支分流，門靜脈血流量明顯減少，使超聲對比劑增強持續時間較正常肝背景和代償性肝硬化背景縮短，故使癌性結節表現“快進慢退”增強模式。因此，在失代償期肝硬化背景下，其延遲相造影模式不典型，在觀察病灶時，至少持續5min以上，以免漏診。多數病灶而言，動脈相增強，門脈相或延遲相的低增強仍然是診斷惡性腫瘤的重要指標，其惡性病變的陽性預測值為91%[5-6]。

一般認為肝硬化再生結節內部無異常血供，其血供主要來源于門靜脈，無或少量動脈血供，其血流動力學與周圍肝組織無明顯差異；因此，造影時同周圍肝組織呈現同步增強，同步減退。而結節向惡性結節演變中，由于新生血管的生長，結節內動脈血供出現先減少后增加的變化[7]。本文6個增生結節超聲造影表現為動脈期無增強，門脈相及延遲相呈等增強，穿刺病理診斷均為良性增生結節。另外2個結節表現為動脈期稍高增強，門脈相及延遲相呈等增強，手術病理診斷均為肝細胞增生活躍。這種超聲造影動脈期檢測出血供的增生結節，提示為異性增生結節，對此類患者應密切臨床隨訪。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.060

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A

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