挫傷性眼前房出血繼發性青光眼49例臨床分析

胡燈群，喻相林

挫傷性眼前房出血繼發性青光眼49例臨床分析

胡燈群，喻相林

目的探討挫傷性眼前房出血繼發性青光眼的治療方法。方法對49例（49眼）鈍挫傷導致前房積血的繼發性青光眼患者的治療、預后等臨床資料進行回顧性分析。結果49例中23例采用保守治療治愈；余26例采取手術治療，其中24例治愈，2例好轉；2例眼壓有反復，通過局部使用降眼壓藥物及非甾體類抗炎藥物治療后，眼壓控制在20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下。本組視力均較治療前提高。結論眼挫傷后前房積血引起的眼壓升高，對保守治療無效者應及時采用手術治療，以盡可能的減少并發癥及后遺癥的發生。

青光眼；前房出血；挫傷

挫傷性前房積血是眼外傷常見的疾病，而繼發性青光眼是前房積血常見的嚴重并發癥之一[1]，如處理不及時可造成角膜血染及視神經損害，導致視力喪失。本文擬回顧性分析49例（49眼）挫傷性眼前房出血繼發性青光眼患者的臨床資料，以探討該疾病的診治方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年3月至2014年3月浙江省象山縣第一人民醫院收治的挫傷性眼前房積血繼發青光眼患者49例（49眼），其中男43例，女6例；年齡8～69歲，平均（36.8±5.1）歲。致傷原因為拳擊傷23例，球類擊傷14例，玩具槍子彈擊傷3例，啤酒瓶蓋及麻將牌擊傷4例，鞭炮、高壓鍋爆炸擊傷5例。傷后至就診時間為0.5 h至3 d。

采用OKSALA前房出血分類法[2]，二級積血13眼（26.5%），眼壓24～35mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均29.3 mmHg；三級積血36眼（73.5%），眼壓32～68 mmHg，平均43.4 mmHg。合并虹膜根部離斷2眼，晶體半脫位3眼，視網膜挫傷2眼。視力為光感13例，手動～0.04者23例，0.05～0.25者10例，0.3～0.5者3例。1.2治療方法入院后均先行保守治療，包括單眼加壓包扎，取半臥位，限制活動，避免用力咳嗽，通便等一般療法；必要時予適當鎮靜劑。藥物治療包括云南白藥、安絡血、蛇毒血凝酶及維生素C等靜脈注射，采用甘露醇及乙酰唑胺等全身應用；非甾體抗炎藥和噻嗎心安等局部應用。出血停止積血變為暗紅色后改為血栓通等促進積血吸收。早期全身及局部應用皮質類固醇激素減輕小梁網水腫、充血，減輕眼內炎性反應[3]。對于三級以上積血，藥物治療48 h積血無明顯吸收者；前房內有血凝塊，或積血較厚并有纖維素包裹，則及時依出血性質及相關體征采取相應的手術治療。

手術方法：（1）前房穿刺。局部表面麻醉后，在2點位距離角膜緣1 mm透明角膜，予15°穿刺刀以45°角緩慢穿刺入前房。放液要緩慢，視眼壓高低和癥狀決定每天或隔天放房水1～2次，直至眼壓恢復正常。（2）前房沖洗（平衡鹽液BSS）或粘彈劑置換[4]。用3.2 mm角膜穿刺刀在11：00位角膜上，平行虹膜面做3.5 mm自閉式透明角膜切口；用白內障雙套管注吸針頭進入前房內手動抽吸積血。或用超聲乳化灌注抽吸針頭，灌注針頭吸住血凝塊后，逐漸加大吸力將小塊凝血吸出；若是機化凝血塊，不能將其吸入灌注頭者，可吸住其慢慢拉出前房清除。若前房機化的血凝塊較大，與瞳孔緣及房角處緊密粘連，則在積血相應位置再用15°穿刺刀在角膜緣內1 mm，以45°角穿刺進入前房，做透明角膜輔助切口，使用黏彈劑將其血凝軟性分離、推移松動后吸出。或用玻璃體切割頭，有效地去除血凝塊。通過上述方法反復進行沖洗，直至完全清除前房內積血，檢查無新鮮出血后手術結束。其中大部分患者經前房沖洗術后，眼壓逐漸下降。（3）前房沖洗聯合小梁切除術。對前房沖洗后眼壓仍不能有效控制的繼發性青光眼，行前房角鏡檢查后，發現房角后退或周邊房角前粘連或機化血凝塊堵塞房角等因素，再聯合施行小梁切除術。術中所見：部分高眼壓角膜水腫者放出積血后角膜透明度立即好轉，術前眼壓不能控制者手術時見積血量多呈醬褐色甚至黑球狀，出血4～7 d者血凝塊已最大限度的固縮，易于去除，7 d以后的血凝塊與周圍組織粘連，則取出困難。術后均采取半臥位，單眼加壓包扎，常規使用非甾體類抗炎藥物，繼續使用止血劑等。

1.3 療效評價標準治愈：前房積血完全吸收，眼壓穩定在10～21mmHg，視力部分或完全恢復；好轉：前房積血基本吸收，眼壓22～40 mmHg，視力部分恢復；無效：前房積血無改善或繼發出血，眼壓＞40mmHg，角膜血染，視力無提高或下降。

2 結果

本組49例中，23例采用保守治療治愈；余26例采取手術治療，其中24例治愈，2例好轉；2例眼壓有反復，通過局部使用降眼壓藥物及非甾體類抗炎藥物治療后，眼壓控制在20 mmHg以下。本組視力均較治療前提高，視力0.05～0.1者2例，～0.5者14例，≥0.6者33例。

3 討論

外傷性前房積血分為原發性和繼發性，原發性積血是由于外力作用致眼球表面內陷，使赤道部鞏膜膨隆擴張，角膜

緣組織牽拉，引起前房角后退，晶狀體和虹膜隔向后移位，使房水向后及周邊流動，眼壓急驟升高[5]。虹膜睫狀體受傷撕裂時虹膜動脈小環、虹膜動脈大環及睫狀體都是前房積血的血液來源[2]。繼發性前房積血多發生在傷后2～5d，發生率為3.5%～38%[5]。積血的消除主要是通過房角、小梁網，經Schlenm管排出；其次是通過虹膜面的吸收及吞噬作用。少量出血通過上述通道可以排出，但是出血量較大時，由于小梁網被血紅細胞、血小板和纖維蛋白阻塞及外力導致房水排出小管的直接損害可導致眼壓急性升高。同時鈍挫傷后小梁網組織炎性水腫、滲透性下降、大血塊引起瞳孔阻滯也可引起眼壓升高。其治療機制主要是降低眼壓，促進房水循環，加快積血吸收，防止繼發性出血和并發癥的發生，盡可能恢復有用視力。

對于前房積血的手術治療有不同的意見。Read等[6]提出，如果眼壓＞50 mmHg，＞5 d；或者眼壓＞35 mmHg，＞7 d，必須手術。Weiss等[7]發現，如果前房積血眼壓＞35 mmHg，＞8 d，會有一半患者出現視神經損害，而早期手術者無視神經損害出現。手術時機的選擇除了眼壓以外，還應根據前房積血量及角膜損傷情況，適當放寬前房沖洗手術適應證。

前房穿刺沖洗術是最簡單安全的方法，無需特殊器械及設備，易于操作，有可重復性，可迅速降低眼壓，且可節省結膜、不影響后期的濾過性手術。有學者提出前房沖洗時可用尿激酶[8]，但筆者認為雖然術中可促進凝血塊溶解而容易吸出，但術后可發生繼發性反復出血的危險，使得病情加重，治療變得更加棘手。故不再提倡使用纖維蛋白溶酶，而是聯合使用粘彈劑維持前房、軟性分離血凝塊，可對清除機化血凝塊收到良好效果。過去，對于前房積血早期沖洗采取過于慎重的態度，過分依賴藥物治療，有可能錯失治療時機，不利于視功能的恢復。隨著現在微創手術的發展以及先進眼科設備、器械的廣泛應用，極大的降低了手術創傷。

[1]孫左超,袁超峰,王夢華.眼挫傷繼發青光眼的臨床分析與治療[J].眼外傷職業眼病雜志,2009,31（6）:443-444.

[2]李鳳鳴.中華眼科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:3068-3069.

[3]朱承華.眼科查房手冊[M].南京:江蘇科學技術出版社,2004:687.

[4]許海嘉,陳卓,謝碧華.外傷性前房積血繼發青光眼的手術療效[J].國際眼科雜志,2013,13（2）:319-321.

[5]Ferenc K,Dante J.Ocular Trauma-Principles and Practice[M].Thieme Medicals, 2011:132,136,138.

[6]Read J.Traumatic hyhema Surgical vs medical management[J].Ann Ophthalmol, 1975,7:659-662,664-666,668-670.

[7]Weiss JS,Parrish RK,Anderson DR. Surgical therapyof traumatic hyphema[J]. Ophthalmic Surg,1983,14:343-345

[8]張豐,張效房,鄒倩,等.外傷性繼發性前房積血52例[J].中華創傷雜志,2007,23 (6):471-472.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.051

R775

A

1671-0800(2014)07-0872-02

315000浙江省象山，象山縣第一人民醫院

胡燈群，Email：hdqlisa@ qq.com