股前外側皮瓣修復四肢大面積軟組織缺損26例分析

呂建敏，吳建偉，李建瑞

股前外側皮瓣修復四肢大面積軟組織缺損26例分析

呂建敏，吳建偉，李建瑞

目的探討股前外側皮瓣修復四肢大面積軟組織缺損的療效。方法采用股前外側皮瓣游離移植修復手足軟組織缺損26例，取自髂前上棘至髕骨外緣連線中點為中心，根據受區大小切取股前外側皮瓣。結果本組術后無一例發生血管危象，2例皮瓣遠端表皮小部分壞死，經換藥后愈合，余皮瓣均一期成活。26例術后均得到隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月；皮瓣血運優良，外觀良好，部分皮瓣恢復感覺功能，患者滿意。結論股前外側皮瓣可切取面積大，血運豐富，能一次修復肢體大面積軟組織缺損，效果滿意。

皮瓣；移植；顯微外科

徐達傳等[1]首次報道應用股前外側皮瓣修復四肢軟組織缺損，該皮瓣不損傷下肢主要血管，血管蒂較恒定，切取方便，部位隱蔽，且可帶皮神經，在臨床上獲得了廣泛應用。近年來，浙江省瑞安市人民醫院采用股前外側皮瓣游離移植修復手、足部軟組織缺損，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2006年2月至2011年6月本院收治的手、足部軟組織缺損患者26例，其中男17例，女9例；年齡16～53歲，中位年齡37.4歲。致傷原因為機器絞壓傷12例，交通傷7例，重物砸傷6例，慢性潰瘍1例。受傷部位為手部軟組織缺損16例，其中前臂7例，手背9例；下肢軟組織缺損10例，其中小腿5例，足部3例，踝部2例。缺損面積為4.5cm×3.5cm～14.5cm×6.5cm，均伴有不同程度的骨與肌腱外露。污染程度：大部分被泥沙和油污污染，其中重度污染6例，中度污染12例，輕度污染8例。

1.2 手術方法（1）急診清創。均先行急診清創、骨折復位內固定或外固定及肌腱神經修補，盡量縮小創口。術后予抗感染、局部換藥等治療，待壞死組織界限清楚、創面清潔后行游離骨前外側皮瓣修復術。（2）創面準備。創面清創，切除壞死組織，選擇好受區供吻合的動脈、靜脈及神經，測量創面大小做成樣布，確定取同側或對側股前外側皮瓣修復。（3）皮瓣的設計與切取。術前采用超聲多普勒血流探測儀，最強搏動點即為旋股外側動脈降支皮瓣穿出點，以此為中心依受區缺損面積及形狀設計皮瓣。先切開外側皮膚、皮下組織至深筋膜淺層，電凝止血，尋找到股外側皮神經前支，標記備用。向內掀起皮瓣顯露旋股外側動脈降支穿支，將皮瓣四周全部切開至深筋膜淺層，僅穿支與皮瓣相連。沿穿支血管切開闊筋膜，逆行向旋股外側動脈降支主干解剖，沿途各肌支以雙極電凝止血或結扎。游離出足夠長度血管蒂后，待血供正常后斷蒂。血管蒂的長度為6～12.0 cm，供區創面直接縫合或游離植皮關閉。（4）移植。將皮瓣移至受區，皮瓣血管分別與受區的動靜脈吻合，股前外側皮神經與受區皮神經吻合。皮膚全層疏松縫合關閉創口，術后常規抗感染、抗凝及解痙等顯微外科治療。

2 結果

本組術后無一例發生血管危象，2例皮瓣遠端表皮小部分壞死，經換藥后愈合，余皮瓣均一期成活。26例術后均得到隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12

個月；皮瓣血運優良，外觀良好，部分皮瓣恢復感覺功能，患者滿意。

3 討論

制備股前外側穿支皮瓣的關鍵在于定位并分離可用穿支，但由于穿支動脈口徑小，且有個體差異，導致術前定位困難，給手術帶來一定的盲目性。高建華等[2]利用多普勒超聲血流診斷儀進行體表探測研究，提出以髂前上棘與髕骨外上緣連線（髂-髕線）為中點和圓心、半徑3.0cm的圓作為股前外側皮瓣最粗大穿支動脈的體表定位標志，這種方法在國內最為常用。國外比較常用的還有Yu等[3]提出的ABC法，即以髂-髕線中點外側1.5cm處為B點，B點遠、近端各5.0cm處分別為A點和C點。針對國內外人群差異，周虹等[4]通過研究對ABC法進行了改良，認為應以髂-髕線中點外側0.5cm處為B點，B點近端、遠端4.0 cm處分別為A點和C點；此外在設計皮瓣時，無論多普勒探測結果如何，都應保證B點周圍3.0cm范圍及B點至其下方至少4.0 cm區域被包括在皮瓣切取范圍內。

本組患者皮瓣切取面積大，為保證有充足的血供，應盡可能保留血管皮支，至少2～4支。需特別注意的是：（1）肌皮穿支細小分散，此類型切取時，根據旋股外側動脈與皮支的走向，切斷部分股外側肌，采用兩端會師法[5]。由于血管細小，操作中如動作過大或過度牽拉都可能造成皮支痙攣，因此，在分離切斷血管表面肌肉時，需小心仔細，將部分肌肉與皮支血管一起帶上。由于血管細小，穿支要多保留，不要輕易切斷任何一支皮支。（2）高位皮支由于發支較高，大多為直接皮支，在切開皮瓣上端的皮膚時應小心，不要誤傷。高位直接皮支分離較易，但皮支位置深，在股直肌之下，在結扎主干血管蒂時要結扎牢固，防止線結脫落，造成大出血。

筆者認為股前外側皮瓣有以下優點：（1）皮瓣可切取面積大，皮膚質地好，厚薄適中，可一次性修復四肢大面積軟組織缺損的創面；（2）血運好，有較強的抗感染能力；（3）血管口徑粗，較易尋找和吻合；（4）可攜帶股前外側皮神經，與受區皮神經吻合，形成帶感覺的皮瓣；（5）皮瓣隱蔽，外觀影響小，患者易接受；（6）血供解剖位置較恒定，易于顯露。其缺點主要有：（1）術后皮瓣外形臃腫，常需二次行皮瓣修整術。近年也有很多學者提倡將皮瓣一期修薄，并取得良好效果。但筆者認為，將皮瓣一期修薄存在風險，尤其是合并有糖尿病及吸煙患者，皮瓣壞死率較高，因此一期皮瓣修薄需慎重，且必須在皮瓣斷蒂前實行，視血運情況而定。（2）供區常遺留一些并發癥，主要包括植皮壞死、傷口感染、肌肉壞死、嚴重瘢痕及局部不適等。筆者認為最重要的是術中無創操作，保留闊筋膜的完整，同時供區中厚皮片移植，不僅可保證皮片成活還可防止繼發瘢痕攣縮。

[1]Xu DC,Zhong SZ,Kong JM,et a1.Applied anatomy of the anterolateral femoral flap[J].Plast Reconstr Surg,1984,82: 305-310.

[2]高建華,羅力生,陳林峰,等.股前外側皮瓣主要皮血管的體表定位[J].臨床應用解剖學雜志,1984,2(3):161-163.

[3] Yu PR, Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative dientification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(4): 928-935.

[4]周虹,譚謙,劉閃,等.股前外側皮瓣穿支動脈定位方法的研究及臨床應用[J].中國美容整形外科雜志,2011,22(10): 591-597.

[5]張鐵慧,童致虹,楊衛東,等.游離股前外側皮瓣修復四肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1):9.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.032

R622+.1

A

1671-0800(2014)07-0841-02

325200浙江省瑞安，瑞安市人民醫院

呂建敏，Email：lvjianmin 2012@163.com