急性等容血液稀釋聯合低中心靜脈壓對胃黏膜pH值的影響

張崧，周瑩，沈華春，潘志浩，杜金滿

急性等容血液稀釋聯合低中心靜脈壓對胃黏膜pH值的影響

張崧，周瑩，沈華春，潘志浩，杜金滿

目的探討急性等容血液稀釋（ANH）聯合控制性低中心靜脈壓(LCVP)對肝葉切除術患者胃黏膜pH值的影響。方法擇期行肝葉切除手術患者40例，隨機分為對照組及觀察組，各20例。觀察組采用ANH聯合LCVP；對照組采用常規麻醉方法，維持中心靜脈壓在5～12cmH2O（1cmH2O≈98Pa）。分別于患者入室后(T0)、血液稀釋后30 min(T1)、肝實質完全離斷即刻(T2)及術畢(T3)記錄患者胃黏膜pH值、血紅蛋白（Hb）和紅細胞比容（Hct）值等的變化情況，并比較兩組術后失血量、異體輸血量及尿量。結果兩組各時點胃黏膜pH值均≥7.35。與T0比較，兩組在T2、T3時刻Hb和Hct值均明顯降低（均＜0.05）；與對照組比較，觀察組在T1時Hb和Hct值顯著降低（＜0.05），而T3時Hb和Hct值顯著升高（＜0.05）；與對照組比較，觀察組的出血量、輸血量及輸血率明顯減少，差異均有統計學意義（均＜0.05）。結論ANH與LCVP聯合應用于肝葉切除術對患者胃黏膜pH值無明顯影響。

胃黏膜；pH值；急性等容血液稀釋；低中心靜脈壓

通過胃腸張力計測定胃黏膜pH值是評估內臟灌注的有效方法，不但可直接、早期、靈敏地反映胃腸道黏膜血流灌注和氧合情況，也可間接反映全身組織灌注情況，且安全無創傷。急性等容血液稀釋（ANH）結合控制性低中心靜脈壓(LCVP)對肝葉切除患者胃腸道有效灌注及氧代謝是否有明顯不利影響，目前尚未見相關報道。本研究擬應用該技術對肝葉切除患者胃黏膜pH值進行臨床測定，來探討其安全性及可行性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年7月至2012年7月寧波大學醫學院附屬李惠利醫院收治的擇期行肝葉切除術患者40例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。其中男22例，女18例；年齡60～71歲，中位年齡65歲；體質量指數（BMI）為18～28 kg/m2，平均23kg/m2；紅細胞比容（Hct）≥35%，血紅蛋白（Hb）≥110g/L。所有患者術前均無心、肺及腎疾病史，無凝血功能異常。

采用隨機數字表法將40例患者隨機分為對照組及觀察組，各20例。觀察組男12例，女8例；年齡60～71歲，中位年齡65歲；BMI 20～28 kg/m2，平均24 kg/m2；采用ANH聯合LCVP。對照組男12例，女8例；年齡61～70歲，中位年齡65歲；BMI為18～26kg/m2，平均22kg/m2；采用常規麻醉方法，維持中心靜脈壓（CVP）在5～12cmH2O（1cmH2O≈98Pa）。

1.2 ANH觀察組全身麻醉誘導后進行ANH，放血量=預計體內血容量（EBV）×2×(實際Hct－目標Hct)/(實際Hct+目標Hct)，男性EBV為體質量(kg)×70 ml/kg，女性EBV為體質量(kg)×60 ml/kg，實際Hct及目標Hct分別為稀釋前Hct和稀釋后預期Hct，本研究目標Hct為30%左右。放血速度為(200～300)ml/10min，同時經外周靜脈輸入等量6%羥乙基－淀粉(130/0.4，萬汶，批號：14BA734，FreseniusKabi公司)。采集的血液放于ACD保養液血袋中室溫下保存。

1.3 LCVP觀察組患者入室到肝實質橫斷分離完成前，輸注乳酸林格氏液1～2 ml·kg－1·h－1，除外用來進行等容量血液稀釋的羥乙基淀粉130/0.4的量和術中的失血量。開腹后靜脈泵注硝酸甘油0.02～0.2 g·kg－1·min－1，必要時適當增加異氟烷吸入濃度，維持CVP 2～5 cmH2O至肝實質完全離斷。肝實質離斷后快速將CVP恢復至正常范圍(5～12 cmH2O)。在維持LCVP過程中，當收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或平均動脈壓（MAP）＜60mmHg，可靜脈泵注多巴胺；如手術結束患者尿量少于1 ml·kg－1·h－1，可靜脈推注呋塞米。待肝葉切除完畢出血終止或有輸血指征(Hb＜80g/L，Hct＜25%)時，將自體血回輸，必要時輸同型異體血。當肝實質離斷后，觀察組患者利用剩余的自體血和晶體液、羥乙基淀粉130/0.4恢復血容量，晶膠比為2∶1，使CVP恢復至5～12 cmH2O。對照組手術中CVP維持在5～12 cmH2O，晶膠比為2∶1。

1.4 監測指標經鼻腔置入胃張力計（TonocapTM），采用胃張力計導管法[1]，別于入室后（T0）、ANH后5 min（T1）、肝實質完全離斷即刻(T2)及關腹前（T3）取樣，用血氣分析儀進行胃內二氧化碳分壓(PiCO2)分析，同時行橈動脈血氣分析測定血HCO3－濃度，然后將所測定值代入Henderson-Hasselbalch公式：胃黏膜pH值（pHi）=6.1+log[HCO3－/ (PiCO2)]。術中常規監測有創動脈壓、心電圖、血氧飽和度、尿量、出血量及輸血量。

1.5 統計方法數據采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用兩樣本檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間比較對照組手術時間為（227±44）min，觀察組為（233±35）min，差異無統計學意義（=1.35，＞0.05）。

2.2 不同時間點指標比較與T0比較，兩組T2、T3時點Hb和Hct值均明顯降低（≥3.26，均＜0.05）；與對照組比較，觀察組T1時Hb和Hct值顯著降低（≥2.54，均＜0.05），而T3時Hb和Hct值顯著升高（≥3.12，均＜0.05）；兩組患者在各時間點的PiCO2、HCO3－及pHi值組內及組間比較差異均無統計學意義（≤1.58、≤1.12，均＞0.05），見表1。 2.3出血量、異體輸血量及尿量比較

對照組出血量為（882±354）ml，異體輸血14例，異體輸血量為（522±370）ml，尿量為（355±104）ml；觀察組出血量為（483±266）ml，無一例異體輸血，尿量為（402±112）ml。兩組出血量差異有統計學意義（=2.03，＜0.05），尿量差異無統計學意義(=2.03，＜0.05)。

3 討論

表1 兩組不同時間點指標比較（=20）

因肝臟本身具有豐富血供，肝葉切除手術常導致手術過程中大量出血，從而影響重要臟器的灌注及氧代謝。以往有研究表明[2-3]，單純的低中心靜脈壓技術對肝葉切除患者胃腸道等的有效灌注無不良影響。本研究中觀察組采用ANH聯合LCVP，ANH可以減少血液有效成分的丟失，而LCVP雖可以減少出血，卻可能因平均動脈壓降低而影響胃腸道的灌注和代謝水平。組織間的酸堿平衡實質是ATP的合成與水解的平衡，當組織細胞的灌注不足時，便會產生無氧代謝，此時ATP水解產生多余的H+使pH值出現下降；同時，HCO3－緩沖H+產生大量CO2。此時，單憑血液標本難以客觀準確地反映組織酸堿平衡的實際情況。本研究通過對胃黏膜pHi值、PiCO2以及HCO3－等的測定發現，適度(Hct=30%)的ANH聯合LCVP對肝葉切除患者胃黏膜無不利影響。本研究中兩組各時間點pHi值均≥7.35，表明胃黏膜灌注良好。這與Wang等[4]的研究結果一致，原因可能是ANH可以減低血液黏滯度，通過增加心輸出量而增加對組織循環的微灌

注。另外，術中適度的麻醉深度的控制，血管活性藥物的合理應用可使單純控制性降壓導致重要臟器組織血流緩慢的不足得以改善。

有研究表明[5-6]，ANH結合LCVP作為血液保護的一種新措施，可以有效地減少手術中出血和輸血量。筆者認為，血液稀釋的程度以及稀釋液體的選擇對患者出血量以及重要臟器的灌注水平也至關重要。本研究中觀察組的出血量，異體輸血量明顯減少，無一例輸注異體血，這與適度的血液稀釋及中心靜脈壓的控制密切相關。陳力等[7]的研究表明，利用溶液-溶質關系對患者實施預定Hct目標值的血液稀釋的可行的，但隨著稀釋程度的加深，可能會對患者的內臟氧合造成影響。而過低的中心靜脈壓可能引起重要臟器灌注不足，甚至出現臟器功能衰竭。本研究將Hct目標值設置30%左右，避免了對患者凝血功能的影響，從而減少出血和對胃腸道的灌注的影響。另外，筆者選擇的稀釋液體為6%羥乙基淀粉(130/0.4)，是為避免影響因為溶質分子量和取代級的不同而對凝血功能造成影響。一般認為，溶質的相對分子量越高，C2/C4羥乙基化比值越大，取代級越高，對凝血功能的影響就越大。

綜上所述，術中應用ANH結合LCVP對肝葉切除患者胃黏膜微灌注無不利影響，同時可以節約用血，防止輸血相關并發癥，值得臨床推廣。

[1]疏樹華,方才.胃張力監測技術的臨床應用[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2004, 25(3):171-173.

[2]Dykhovychna NIu.Hepatic resection in living relative donors in condition of low central venous pressure[J].Klin Khir,2010, 5(5):24-28.

[3]馮丹鳳,萬震威,李長科,等.控制性低中心靜脈壓在肝葉切除術中對胃黏膜pH值的影響[J].中國醫藥指南,2012,10 (33):28-30.

[4]Wang G, Liu S, Liu G. Effects of infusion of different fluids during controlled hypot ension on gastric intramucosal pH and postoperative gastroenterological function[J].J Biomed Res, 2011,25(3):191-196.

[5]沈華春,郭建榮,徐峰,等.急性等容血液稀釋聯合控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者凝血功能和術中出血量的影響[J].中國輸血雜志,2012,25(5):439-442.

[6]Huntington JT, Royall NA, Schmidt CR. Minimizing blood loss during hepatectomy: a literature review[J]. J Surg Oncol,2014,109(2):81-88.

[7]陳力,王天龍.不同程度急性高容量血液稀釋對全麻病人內臟氧合和全身炎性反應的影響[J].臨床麻醉學雜志,2008,24 (3):5-7.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.010

R614.23

A

1671-0800(2014)07-0806-03

寧波市科技局資助項目(2010C50028)；寧波市醫學科技基金項目(2010A01)

315040寧波，寧波大學醫學院附屬李惠利醫院

張崧，Email：zhangsong 111@163.com