隱性知識理念指導下的針灸臨床操作技能實訓教學項目調(diào)研報告※

董 勤 穆艷云 張建斌 甘君學

（南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，南京 210046）

針灸作為一門臨床學科，具有操作性、實踐性強的特點，而操作技能中含有諸多的 “難言”成分，其“奧妙”與 “訣竅”難以表達，具有非邏輯性、不確定性、主體性和模糊性等特點，富涵隱性知識的特質(zhì)，其學習和掌握，必須遵循實踐教學認知規(guī)律，通過個體的行動并在行動中反復體驗和不斷訓練才能實現(xiàn)，這決定了實訓教學在人才培養(yǎng)過程中的特殊地位和作用。古今針灸技術(shù)豐富多樣，其常用的刺灸方法亦呈現(xiàn)出與時俱進的時代特征，究竟哪些技術(shù)是現(xiàn)代臨床的必備之術(shù)？為進一步明確實訓教學重點，我們基于江蘇省臨床第一線針灸醫(yī)生的實踐體驗，對各種“針灸臨床操作技能項目”的實際應用情況進行了調(diào)研，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)研對象 調(diào)查對象為來自江蘇省各地28家中醫(yī)院的針灸醫(yī)師。共發(fā)放調(diào)查問卷66份，收回59份，回收率為89.4%。59人中副主任及主任醫(yī)師36人（61.0%），主治醫(yī)師13人 （22.0%），住院醫(yī)師10人（16.9%）。

1.2 調(diào)研方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行。調(diào)查問卷內(nèi)容主要依據(jù)前期課程的教學大綱要求及衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材內(nèi)容[1]，列出針灸臨床操作技能項目26項，就臨床應用情況 （常用、不常用）及教學要求 （掌握、熟悉、了解），請臨床醫(yī)生根據(jù)各項針灸操作技術(shù)臨床應用的切身體會進行選擇填寫，見表1。

調(diào)查問卷回收后由調(diào)查員將數(shù)據(jù)逐一錄入計算機并進行統(tǒng)計分析。

表1針灸專業(yè)技能項目調(diào)查表

備注：①操作項目主要是指針灸科專科治療操作技術(shù)；②請就臨床應用情況對表中所列操作項目提供意見；③尚未列入表中但目前貴院針灸科已經(jīng)開展或?qū)⒁_展的項目，請補充在空白處。

2 結(jié)果

調(diào)研結(jié)果如表2、表3所示，其中百分比計算方式為該選項總投票人數(shù)/基數(shù) （59）×100%。26項操作技術(shù)中，臨床常用的前10項見表2，其中有7項與國家中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱要求相符，符合率達到70%。排名后10位者見表3。

表2排名前10位的針灸臨床操作技能項目

表3排名后10位的針灸臨床操作技能項目

3 討論

3.1 調(diào)研的設(shè)計理念與目的

3.1 .1 以隱性知識理論為指導，注重針灸實訓教學的設(shè)計 隱性知識是指隱藏在各知識主體手中和頭腦中的，并且能體現(xiàn)為技能、訣竅、技巧、洞察力、經(jīng)驗、心智模式等，難以通過語言和文字等外在形式表達，不易用特定符號編碼或者不能編碼的知識[2]。它具有意會性、個體性、非理性、情境性等特點， “只可意會，不可言傳”是其本質(zhì)特征。

針灸臨床操作技能是實施針灸治療方案的動手能力，包括各種刺灸方法的基本操作技術(shù)以及綜合運用的能力，其中含有諸多的 “難言”成分，如進針技巧、補瀉方法、治神與得氣等，而這些難以言表的針灸技巧、手法訣竅的獲得，必須通過具體項目的實訓教學，使受教育者個體在親自動手和反復實踐中，逐漸嘗試與頓悟針灸技能中的 “難言”成分，并不斷積累，才能內(nèi)化為個人的獨特體驗。因此，針灸操作技能實訓教學方案的設(shè)計及實施是針灸醫(yī)學隱性知識傳承的重要途徑，在本專業(yè)人才培養(yǎng)中具有特殊地位和作用。

3.1 .2 以明確針灸技能實訓重點和掌握核心要素為目的 針灸的最終目標是為了防治疾病，若要實現(xiàn)這一目標，就必須通過具體的刺灸方法，可以說針灸治療疾病的過程就是各種刺灸方法的具體實施過程，經(jīng)絡(luò)的功能和腧穴的主治作用，均需通過手法操作才能顯示、發(fā)揮出來。在臨床上準確實施連續(xù)有序的操作手法，是針灸治療的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到療效的優(yōu)劣。因此如何正確掌握并熟練運用常用針灸操作技能就成為學習針灸的關(guān)鍵[3]。但古今針灸技術(shù)眾多，難以在有限的課程學習中面面俱到，因此本項調(diào)研旨在疏理出現(xiàn)代臨床必備的針灸技能及其核心要素，從而進一步明確針灸實訓教學的重點內(nèi)容，指導學生在有針對性的反復訓練中去不斷揣摩、意會 “指下難明”之玄機，把握技能要領(lǐng)，從而為走向臨床奠定扎實的針灸技能基礎(chǔ)。

3.1 .3 基于臨床實踐的設(shè)計思路 歷史悠久的針灸醫(yī)學以臨床為根基，它源自于臨床，服務(wù)于臨床，又依托其無以替代的 “臨床療效”得以世代相傳，并沖出國門，走向世界。針灸學是中醫(yī)藥學科中特色鮮明且具有原始性創(chuàng)新優(yōu)勢的學科，延綿數(shù)千年而不衰，其強大的生命力來自于獨特的臨床思維和針灸操作技能的傳承與創(chuàng)新[4]。因此， “源于臨床，回歸于臨床”是針灸實踐技能項目教學設(shè)置的基本原則，我們以全省28家中醫(yī)院工作于臨床第一線的針灸醫(yī)生為調(diào)研對象，其中高級職稱占61.0%，根據(jù)其多年的實踐體會及豐富經(jīng)驗，對各種 “針灸臨床操作技能項目”的應用情況進行評價，從而使調(diào)研結(jié)果更切合臨床運用實際。

3.2 調(diào)研結(jié)果分析 通過問卷的匯總統(tǒng)計和各項針灸技能項目的排序分析，對其中關(guān)鍵的操作技能項目進行了認真梳理，從而得出臨床 “常用”、教學要求“掌握”的前10項針灸操作技能項目，如表2所示，分別為拔罐、毫針基本操作、毫針補瀉、電針、頭針、艾條灸、溫針灸、耳針、穴位注射和穴位貼敷。由此可確定為實訓教學的重點，即要求學生必須掌握的內(nèi)容。這10項中有7項已被列入國家中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試項目，重合率達到70%。

排名后10位的針灸臨床操作技能項目，如表3所示，分別為腹針、浮針、古典針刺操作、皮內(nèi)針、火針、穴位埋線、芒針、眼針、激光照射、小針刀。分析其類別，上述操作技術(shù)除古代針法外，多數(shù)為近年來與現(xiàn)代理論和技術(shù)結(jié)合所產(chǎn)生的針灸新療法。筆者認為雖然目前應用頻次不高 （也許很大程度上取決于臨床醫(yī)生的診療習慣，部分操作技術(shù)很多臨床醫(yī)生甚至從未使用過），但我們認為培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，不僅要求學生應熟練掌握傳統(tǒng)的針灸技術(shù)，更需激發(fā)其創(chuàng)新思維。這些操作技術(shù)手段的發(fā)明與應用，本身就是一種創(chuàng)新，學習和合理應用這些新技術(shù)，有望提高臨床療效，而且有利于學生創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，因此不應刪減，建議仍納入課程教學，可作為教學大綱了解的內(nèi)容。

位于中間6項的分別為艾炷灸、三棱針、皮膚針、穴位磁療、刮痧和腕踝針，是較常用的操作技能，建議作為熟悉的內(nèi)容。

綜上，通過上述調(diào)研，根據(jù)臨床運用度分析，初步疏理出應掌握、熟悉和了解等不同層次的針灸技能項目，由此為針灸實訓教學的內(nèi)容選擇、重點確定、研制相關(guān)多媒體課件以及編制實訓大綱、實訓指導用書等提供了基于現(xiàn)代臨床實踐的依據(jù)。

[1]方劍喬，王富春.刺法灸法學[M].上海：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]波蘭尼.個人知識[M].許澤明，譯.貴陽：貴州人民出版社，2000：104.

[3]董勤.刺法灸法操作技能實訓教學方案的設(shè)計思路[J].中國針灸，2009，29(12)：1013-1015.

[4]董勤.針灸醫(yī)學隱性知識的傳承與臨床能力培養(yǎng)相關(guān)性探析[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（4）：904-905.