腹部閉合性損傷合并腹腔積液的臨床診療探討

曹海波，胡平

（麗水市中心醫院 普外科，浙江 麗水 323000）

腹部閉合性損傷合并腹腔積液的臨床診療探討

曹海波，胡平

（麗水市中心醫院 普外科，浙江 麗水 323000）

目的：探討腹部閉合性損傷合并腹腔積液的診斷與治療。方法：回顧性分析自2005年1月至2012年12月間本院收治135例腹部閉合性損傷合并腹腔積液患者的臨床資料。結果：本組手術治療104例，保守治療成功31例，死亡37例，各種并發癥58例。結論：重視外傷后癥狀及體征的動態觀察，通過腹腔置管引流及腹腔鏡探查等方式準確地判斷病情，及時掌握手術指征，是提高救治率的關鍵。

腹部閉合性損傷，腹腔積液；診斷；手術指征

腹部閉合性損傷合并腹腔積液的患者大多病情危重、變化快，若延誤診斷及治療可危及生命。因此，及時診斷和處理這類疾病意義重大。本研究回顧性分析2005年1月至2012年12月我院收治腹部閉合性損傷伴腹腔積液的135例患者的病例資料，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組135例，男87例，女48例，年齡9～76歲，平均（37.8±5.3）歲。致傷原因：交通事故68例（占50.4%），高處墜落42例（占31.1%），擠壓傷11例（占8.2%），打架斗毆6例（占4.4%），摔傷5例（占3.7%），重物砸傷3例（占2.2%）。受傷至就診時間20 min～36 h，平均（48.2±13.5）min，其中＜2 h 92例，2～8 h 38例，＞8 h 5例。來院時休克93例，其中首次BP 90/60 mmHg以下79例，首次收縮壓60 mmHg以下14例；呼吸困難38例；意識障礙23例；單純腹部多發臟器損傷49例；合并骨盆、四肢、脊柱損傷47例；合并胸部損傷41例；后腹膜血腫39例；合并顱腦損傷19例；合并泌尿系損傷15例。腹腔積液發現時間：入院時檢查發現109例，保守治療期間檢查發現26例。入院后經初步檢查決定緊急手術17例，急診手術64例；經檢查后決定先給予保守治療54例；在保守治療期間因病情加重決定手術治療13例，腹腔鏡探查12例，明確出血原因10例，其中中轉開腹手術6例，探查未發現明確臟器損傷2例。保守治療成功31例，包括腹腔鏡探查未發現出血原因的2例。手術及腹腔鏡探查證實104例中：損傷臟器依次是脾臟47例次，肝臟38例次，空回腸31例次，腎12例次，腸系膜血管12例次，結直腸8例次，十二指腸5例次，膀胱4例次，胰腺4例次，膈肌3例次，胃2例次。保守治療成功31例中，經B超、CT、腹腔鏡能明確損傷：肝挫傷6例，脾挫傷7例，腎挫傷7例，腸系膜挫傷4例，后腹膜血腫12例。不明原因腹腔積液8例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法：全部病例均經床邊腹部B超檢查，檢查發現腹腔積液后均行腹腔穿刺檢查。診斷性腹腔穿刺抽出不凝血82例；血性渾濁液17例；淡血性液12例，腹腔穿刺未獲陽性結果24例。B超檢查發現實質性臟器損傷75例；CT檢查106例，發現實質性臟器損傷85例，腸系膜挫傷13例，發現膈下游離氣體11例，腹膜后血腫39例；X線檢查12例，發現膈下游離氣體2例，腸梗阻5例；腹腔置管引流42例，發現引流出不凝血性液32例，淡血性液7例，渾濁液或含腸內容液2例；腹腔鏡檢查12例，發現小腸破裂5例，腸系膜挫傷2例，結腸破裂1例，肝脾挫傷各1例。

1.2.2 治療方法：①手術治療。83例單純腹部手術，13例與神經外科、心胸外科、泌尿外科、骨科聯合手術。其中脾切除或加脾移植47例次，肝破裂修補或部分切除38例次，小腸破裂修補或部分切除31例次，胃破裂修補2例次，十二指腸破裂修補或加憩室化5例次，胰體尾切除2例次，結腸造瘺8例次，膈肌修補3例次，同期行腹外手術13例：腎切除2例次，膀胱造瘺4例次，胸腔閉式引流術32例次，骨折外固定29例次，顱內血腫清除減壓術10例次，DSA血管造影+脾動脈部分栓塞術2例次，肺動脈栓塞1例次，腎動脈栓塞1例次。初診時漏診腹部損傷患者5例，3例先行顱腦手術，1～3 d后急診行腹部手術；2例在骨科保守治療1 d后發現腹部損傷再急診行腹部手術。②保守治療。前期采取常規治療，近期采取聯合微創腹腔置管引流術結合床邊B超動態檢查及選擇性腹腔鏡探查術。

2 結果

治愈98例，死亡37例，其中術中死亡11例，術后死亡26例。死亡原因：失血性休克伴多臟器功能衰竭19例，失血性休克合并重型顱腦損傷伴腦疝形成8例，呼吸衰竭4例，感染性休克6例。

各種并發癥：切口感染16例；肺部感染11例；腹腔出血8例，保守治療治愈5例，再次手術止血治愈3例；膽瘺7例，保守治療治愈5例，手術治療治愈2例；脾窩膿腫5例，微創置管引流治愈3例，手術引流治愈2例；切口裂開5例；右膈下膿腫3例，手術引流治愈2例，置管引流治愈1例；腸瘺2例，保守治療治愈1例，1例轉院治療治愈；腎周膿腫1例，手術引流治愈。

3 討論

本組中，腹部閉合性損傷伴腹腔積液原因有腹腔實質性臟器損傷、空腔臟器損傷（包括穿孔及挫傷）、腸系膜損傷、腹膜后血腫。對于這類患者必須準確地判斷臟器損傷程度，采取積極有效的救治措施，才能提高治愈率，降低病死率。

診療方面，首先判斷是否需緊急處理及緊急手術。先優先處理危及患者生命的損傷，本組緊急手術有17例（與相關科室聯合手術11例），占12.6%。包括張力性血氣胸、心包積血、骨盆粉碎骨折、腹部實質臟器嚴重損傷伴大量活動性出血、顱內高壓及腦疝。

在處理危及傷員生命的損傷后，才有機會進行相關必要檢查來判斷需急診手術的患者。本組中，急診手術64例，占47.4%，包括了腹部所有實質臟器及空腔臟器損傷。

對那些腹部體征欠典型，經復蘇治療后血流動力學穩定或相對穩定患者都納入臨床嚴密觀察中。早期均采取常規保守治療方法。我們在3年前采用了微創腹腔置管引流術結合床邊B超動態檢查監測患者，其適應證為進入臨床嚴密觀察階段的經檢查證實有腹腔積液者。微創腹腔置管引流可動態觀察腹腔引流液量、色及流速，結合動態B超監測，可準確了解腹腔內積液量的變化，及時掌握病情動態，把握手術介入時機。其優點是：不需頻繁搬動患者進行檢查，尤其對于重癥患者更顯優勢；可充分引流出腹腔內積液，可以減少腹腔內積液吸收對機體的損害和降低腹內壓，促進胃腸功能恢復[1]；為及時手術提供準確參考依據。我們共監測42例，有11例在治療中發現有手術指征及時轉手術治療：其中有3例是置入引流管后的3 h內均有大量血性液流出伴血流動力學不穩定，血紅蛋白進行性下降而決定中轉手術；其中有4例是在非手術治療過程中，引流管持續有血性液流出伴腹部B超檢查發現腹腔積液量增加，同時觀察血液動力學不穩定，而決定行手術治療；其中有3例因小腸挫裂傷遲發壞死穿孔，分別在置管引流的第2～第4天引流出腸內容物，2例伴有明顯腹膜刺激癥狀，而決定手術治療；1例發現引流出膽汁樣液，決定手術治療。我們初步總結了應用微創腹腔置管引流術結合B超動態觀察決定剖腹探查指征包括：①引流管引流出空腔臟器內容物；②引流管前3 h引流出血性液＞1 500 mL，伴生命體征不穩定，血紅蛋白進行性下降，且引流液為鮮紅色；③引流管持續有血性液流出伴腹部B超檢查發現腹腔積液量增加，同時觀察血液動力學不穩定。在腹部外傷中，診斷性腹腔鏡技術也已由診斷為主發展到診斷和治療一體化的發展，在外科發展史上樹立了新的里程碑[2]。我們在1年前有選擇的在有腹腔積液而未發現實質臟器損傷及腹膜后血腫的病例中采用腹腔鏡探查術。其優點是：可使懷疑為臟器損傷而行輔助檢查難以明確者獲得早期診斷，避免因觀察病情而延誤手術時機[3]；對部分患者能做到診斷和治療一體化。我們共行腹腔鏡下探查術10例，4例鏡下止血成功，6例轉開放手術，中轉開腹原因有：腹腔有大量凝血塊而影響腔鏡下探查2例；需行結腸造瘺2例；小腸系膜損傷導致小腸缺血1例；肝臟近膈面的損傷1例。目前，隨著技術及器械的迅速發展，各種臟器腹腔鏡手術的逐步開展，腹腔鏡在腹部外傷領域中的診治范圍已越來越廣[4-6]。隨著經驗的積累及技術的進步，我們有信心將逐步拓展腹腔鏡在腹部外傷中的應用范圍。

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[2]鄭明華. 腔鏡技術在腹部外科中的應用[M]//張啟瑜.錢禮腹部外科學. 北京: 人民衛生出版社, 2009: 872.

[3]秦鳴放, 李明. 腹腔鏡在在腹部閉合性損傷診斷和治療中的應用[J]. 國際外科學雜志, 2012, 39(11): 724-725.

[4]石獻洲, 趙國強, 王懷志, 等. 腹腔鏡在腹部外傷診療中的應用[J]. 中國微創外科雜志, 2009, 9(3): 287-288.

[5]陳先祥, 何志軍. 腹腔鏡在腹部外傷中的應用58例體會[J].腹部外科, 2009, 22(1): 37-38.

[6]冉啟華, 聶歲鋒, 竹錫鋒, 等. 腹腔鏡診治腹部外傷76例體會[J]. 腹部外科, 2009, 22(2): 84-85.

（本文編輯：吳健敏）

Clinical diagnosis and treatment of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid

CAO Haibo, HU Ping.Department of General Surgery, Lishui Center Hospital, Lishui, 323000

Objective:To investigate diagnosis and treatment of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid.Methods:One hundred and thirty-five cases of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid patients in our hospital from January 2005 to December 2012 were analyzed retrospectively.Results:Surgery was performed in 104 cases, conservative treatment in 31 cases, death in 37 cases, various complications in 58 cases.Conclusion:The key to increase the rate of cure is happened to pay attention to dynamic observation of post-traumatic symptoms and signs to judge the state of illness was correctly through intraperitoneal indwelling catheter dainage and laparoscopic detection and grasp the surgery indication timely.

blunt abdominal trauma; intraperitoneal fluid; diagnosis; operational indications

R656.1

B

1000-2138（2014）03-0222-03

2013-06-03

曹海波（1974-），男，浙江縉云人，副主任醫師。