腹腔鏡膽囊切除術患者術后胃腸道功能恢復情況觀察

黃浩

(安岳縣人民醫院肝膽外科，四川 安岳 642350)

腹腔鏡膽囊切除術與常規開腹手術相比具有創傷小、恢復快、對器官功能干擾低的優勢，是目前膽囊良性疾病治療的金標準[1]。但無論是腹腔鏡膽囊切除術還是開腹膽囊切除術都會導致腹腔內胃腸道受到了擠壓和拉扯，胃腸道功能受到一定的損傷，另外由于麻醉、手術操作等刺激了腹腔神經叢，導致交感神經過度興奮，會影響胃腸道激素的分泌[2-3]。本次研究主要比較了兩種手術對患者術后胃腸道功能恢復情況的影響，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年6月至2013年10月期間來我院進行膽囊切除術的病例，所有患者年齡小于60周歲且確診為良性膽囊疾病，估計手術難度不大，排除有嚴重膽絞痛、膽囊炎發作史的病例，排除嚴重炎性發作、穿孔、腹腔嚴重粘連及其他嚴重合并癥的病例，共計納入168例。168例患者按入院順序隨機分成兩組，對照組和觀察組各84例。其中對照組男性48例，女性36例；平均年齡(32.45±9.68)歲；平均病史(3.12±2.43)年；結石性膽囊結石41例，膽囊息肉樣病變12例，非結石性膽囊炎9例，萎縮性膽囊炎22例。觀察組男性50例，女性34例；平均年齡(33.21±9.54)歲；平均病史(3.33±2.17)年；結石性膽囊結石45例，膽囊息肉樣病變14例，非結石性膽囊炎7例，萎縮性膽囊炎18例。經統計學分析兩組患者間性別、年齡、病史及所患疾病類型等基線資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組行常規開腹膽囊切除術，采用靜脈復合全身麻醉，取仰臥位，經右上腹直肌切口后，仔細檢查肝臟及附近臟器的情況(有無感染、異位等)，根據實際情況再確定手術方式和步驟。

觀察組行腹腔鏡膽囊切除術，氣管插管后，采用靜脈復合全身麻醉，取仰臥位，建立氣腹并使氣腹壓維持在手術過程中維持在1.60～1.87 kPa。先在臍部下方做弧形1 cm切口，放入10 mm Trocar后置入腹腔鏡，探查腹腔情況；檢查仔細后，于劍突下4 cm處做10 mm切口，置入10 mm Trocar作為主操作孔，然后分別于右鎖骨中線肋緣下2 cm和腋前線右肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar建立輔助操作孔；在腹腔鏡指引下，根據實際情況使用膽囊牽引鉗經不同輔助操作孔頂起膽囊，暴露并剝離膽囊后，經主操作孔將膽囊切除后取出；最后沖洗手術區域并縫合操作孔[4]。

術后兩組患者按常規進行消毒和抗感染治療。

1.3 觀察指標

觀察和記錄兩組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及肛門排便時間，記錄腹脹、食欲差及嘔吐的病例數。腸鳴音恢復時間的判定：手術后每 2 h 由專門護士負責聽診患者左、右、上、下腹部四個區域，5 min/區/次，如有兩個及以上聽診區域發現腸鳴音大于3次/min 判斷為腸鳴音恢復。肛門排氣時間及肛門排便時間于術前告知患者自行記錄。

胃腸激素血清胃動素(motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)及生長抑素(somatostatin，SS)的測定。所有受檢者在術前、術后 24、72 h 分別抽取空腹靜脈血3 mL，EDTA抗凝后，在低溫離心機中，3 000 rpm /min，離心10 min，分離血清，冷藏備用。采用放射免疫方法測量血清胃動素、胃泌素、血管活性腸肽及生長抑素濃度。

1.4 統計學分析

對兩組患者的年齡、術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及肛門排便時間等計量資料進行t檢驗，胃腸相關激素水平用重復測量方差分析，其他數據均為計數資料，進行卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。分析由SPSS17.0軟件完成。

2 結果

2.1 術后兩組患者間胃腸道功能恢復情況比較

結果顯示觀察組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及肛門排便時間均顯著短于對照組，P<0.05；另外觀察組患者腹脹、嘔吐及食欲差的發生率亦顯著低于對照組，P<0.05(具體數據見表1)。可見采用腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術相比患者術后胃腸道功能恢復快而且胃腸道不良反應發生率低。

表1 術后兩組患者間胃腸道功能恢復情況比較

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 術后前后兩組患者間血清胃腸激素水平比較

對兩組患者的血清胃腸激素水平進行檢測，結果發現手術后兩組患者的血清胃動素、胃泌素及生長抑素水平均顯著下降，而血管活性腸肽水平則顯著上升(P<0.05)。其中術前兩組患者間血清胃動素、胃泌素、血管活性腸肽及生長抑素水平無明顯差異(P>0.05)，術后觀察組患者胃動素、胃泌素水平顯著高于對照組，血管活性腸肽水平則顯著低于對照組，P<0.05(具體數據見表2)。

表2 術后前后兩組患者間血清胃腸激素水平比較(pg/mL)

*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05，與對照組比較。

3 討論

與腹腔鏡手術相比，傳統的開腹手術為了充分暴露手術視眼，刀口較大，胃腸道在空氣中的暴露時間較長，容易導致組織脫水引發胃腸道充血水腫，從而影響胃腸道功能的恢復；另外由于縫扎和電凝止血的范圍大，產生了較多的血凝塊及電凝燒灼組織，促使腸道粘連及腸梗阻等手術并發癥的發生。因此切口越大其胃腸道功能紊亂機率越大，由于手術后患者的胃腸運動功能受到高度抑制，臨床上表現為不同程度的腹脹、不排氣、便閉等癥狀，嚴重者還會發生切口感染、切口裂口、吻合口瘺、腸粘連甚至腸梗阻等并發癥。而腹腔鏡膽囊切除術，通過建立氣腹方式來充分暴露手術視眼，切口小，術后在腹腔鏡視眼下在密閉的腹腔內進行手術操作，避免了胃腸道長時間暴露在空氣中，能有效減輕組織脫水情況，另外也避免了內毒素污染，對胃腸道功能影響小，術后胃腸道功能恢復的快。另外由于腹腔鏡手術傷口小，對患者的損傷小，減少了阿片類鎮痛類藥物的使用從而減輕了該類藥物對胃腸道功能的抑制作用，而且患者術后當天就能下床活動，因而有利于患者胃腸道功能的恢復，能有效避免各類手術并發癥的發生[5-8]。

本次手術采用中華醫學會外科學分會腹腔鏡內鏡外科學組關于《腹腔鏡膽囊切除術臨床操作指南》所推薦用經典的“四孔法”進行腹腔鏡膽囊切除術，術后由專門護士負責協助患者早期進行床上活動和下床運動，以促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹等副反應，術后4～6 h指導患者進食流質或者半流質低脂肪飲食，逐漸進食普食，并鼓勵患者多飲水、多食水果，以使其盡早排便[9-10]。研究結果顯示，與傳統開腹膽囊切除術相比，本組病人術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及肛門排便時間有效縮短，腹脹、嘔吐及食欲差等手術并發癥的發生率有效降低。

胃動素和胃泌素是和胃腸道功能密切相關的胃腸道激素，分別由胃腸道內的M細胞和G細胞分泌，通過調節胃腸道的周期性收縮活動，將食物有節奏的從胃部輸送至十二指腸，發揮胃腸道的消化、吸收功能。胃動素和胃泌素水平降低可使胃蠕動減少，胃排空延緩。因此其水平高低與胃腸道功能成正相關[11]。本次研究發現無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，術后24 h，患者血清胃動素和胃泌素與術前相比均顯著降低，說明術后患者的胃腸道消化功能減弱，但腹腔鏡手術組降低的較少，且術后72 h 得到了有效提升，說明腹腔鏡手術對患者胃腸道功能影響小且術后恢復的更快。張志剛[12]研究發現，血漿血管活性腸肽水平與術后腸鳴音恢復、首次肛門排氣時間呈負相關，但血漿生長抑素水平與這些指標無顯著相關性。本次研究發現觀察組患者術后血清血管活性腸肽水平顯著低于對照組，與胃腸道功能的相關指標恢復情況相一致，進一步證實腹腔鏡手術對患者胃腸道功能影響小且術后恢復的更快。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病，創傷性小、對胃腸道功能影響小，且術后患者胃腸道功能恢復快，是治療膽囊結石和膽囊炎的首選術式。

【參考文獻】

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