左髂外靜脈血栓形成并發自發性破裂1例

凌光昀，楊明，張偉

(1.四川省公安廳刑事偵查局，四川 成都 610000；2.四川省南充市公安局物證鑒定所，四川 南充 637000；3.川北醫學院法醫學系，四川 南充 637000)

髂靜脈破裂較罕見，可發生于嚴重創傷、盆腔手術、長期臥床等病患。髂靜脈自發性破裂更加罕見，1961年Houssne等報道世界上首例患者，屬血管急癥，易誤診，不規范、不及時的治療可致嚴重并發癥，甚至死亡[1]。現將一產婦左髂外靜脈血栓形成并發自發性破裂死亡案例報道如下：

1 案件資料

1.1 病歷摘要

2014年5月8日，劉某(女，38歲)足月在某醫院行剖宮產術，術后三天出現左下肢及臀部疼痛、腫脹，未引起重視，后病情惡化，在手術搶救時死亡。

1.2 解剖檢驗

全身多組織臟器缺血性改變(瞼球結膜、肺、脾臟等)。盆腔解剖見右髂總動脈壓迫左髂總靜脈，下腔靜脈距左、右髂總靜脈分叉3.5 cm處有一大小為0.3×0.1 cm的破口，左髂總靜脈可見2.2 cm的手術縫合口，縫線緊密無脫落；左髂內靜脈靠近髂靜脈分叉處可見5×1.2 cm膨大，膨大部分距髂靜脈分叉處4 cm有0.4×0.2 cm的破口，按壓可見血栓樣異物自破口溢出，該異物與血管壁粘附不緊密，附著部呈灰白色，游離端呈褐色。余未發現其他疾病和損傷。

1.3 組織病理學檢查

下腔靜脈-髂總、髂內靜脈血栓形成，病理鏡下觀察見血栓頭部為混合血栓，尾端為紅色血栓，紅細胞結構完整；髂靜脈血管破口處有炎癥細胞浸潤，管壁失去正常的結構，血管內皮細胞消失，完全被膠原纖維和結締組織代替，受壓段靜脈壁水腫，管壁增厚呈灰白色。

2 討論

關于靜脈血栓的成因，目前較統一的觀點是血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態等三大因素[2]。行剖宮產的孕婦幾乎完全符合發生靜脈血栓的諸要素：孕婦在妊娠過程中，凝血因子及纖維蛋白原增加，致血液呈高凝狀態[3]，血容量大幅增加，致靜脈壓增高[4]；行剖宮產術時，組織血管受損，釋放大量凝血活酶，激發外源性凝血機制[5]；術后產婦因麻醉、疼痛等原因，需臥床休息，下肢靜脈擴張淤血，血流減慢，以上諸因素使孕產婦血栓形成的概率遠高于普通人。左髂總靜脈行程較長，右髂總動脈跨越左髂總靜脈的特殊解剖結構[6]，致左髂總靜脈受到不同程度壓迫，靜脈壓增高及血壓瘀滯，更增加血栓形成的風險。

本例中死者劉某屬高齡產婦(38歲)，有妊娠、剖宮產(手術創傷)、麻醉、制動等前述易導致血栓形成的高危因素；尸檢見左髂內靜脈近端膨大，其內有血栓形成；下腔靜脈、左髂總靜脈、左髂內靜脈有多處破口，鏡檢見破口周圍炎癥細胞浸潤，管壁結構異常，故可推斷為生前發生破裂。結合其全身多組織臟器呈缺血性改變，排除機械性損傷和其他致死性疾病，劉某系左髂外靜脈血栓形成并靜脈管壁結構異常導致靜脈多處破裂，失血性休克死亡。法醫實踐檢案中，髂靜脈血栓并發靜脈破裂導致死亡的案例極其罕見，特此報道，以資參考。

【參考文獻】

[1] Hossne WS，Nahas PS，Vasconcelos E．Spontaneous rupture of the iliac vein；acute abdomen [J].Arq Cir Clin Exp，1961，24：27-30.

[2] 馬芹，張綠．婦產科手術后并發下肢深靜脈血栓20例分析 [J].實用心腦血管雜志，2006，14(5)：397-398.

[3] 周堅．妊娠婦女不同孕期凝血、纖溶結果分析 [J].中國婦幼保健，2005，20：1082-1083.

[4] 謝幸，茍文麗．婦產科學 [M].北京：人民衛生出版社，2013：82.

[5] 曹秀文．剖宮產術后下肢靜脈血栓形成1例報告 [J].實用心腦血管雜志，2006，14(5)：397-398.

[6] 譚毓銼．手術創新與意外處理 [M].長春：吉林科學技術出版社，1998： 653-656.