益生菌對重型顱腦損傷患者腸內營養(yǎng)耐受性的影響

譚敏，段軍偉，彭華

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1.護理部；2.神經外科，四川 南充 637000)

早期腸內營養(yǎng)是糾正重型顱腦損傷患者全身代謝紊亂、提高機體免疫力和改善臨床結局的重要治療方法[1]。但重型顱腦損傷后常伴有嚴重的胃腸功能障礙，導致50%～80%的患者在傷后兩周內不能耐受腸內營養(yǎng)，出現(xiàn)胃內潴留增加、返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，導致腸內營養(yǎng)難以實施，嚴重影響患者預后[2]。然而，目前臨床常用促動力藥物如胃復安、紅霉素、西沙必利等對此類患者的促動力效應卻療效甚微[3]。近年來，人們逐漸認識到腸道微生物群與胃腸動力有著密切關系[4]，筆者通過前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)益生菌輔助治療可明顯改善重型顱腦損傷患者對腸內營養(yǎng)的耐受情況，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，共選取2009年10月至2011年1月入住于某三甲醫(yī)院神經外科的重型顱腦損傷患者52例，均簽署患者知情同意書。病例納入標準：(1)傷后24 h之內入院，經臨床和CT均證實為閉合性重型顱腦損傷；(2)格拉斯哥昏迷分級(GCS)評分5～8分；(3)年齡18～60歲，性別不限；(4)入院后48 h內可以經鼻胃管進行腸內營養(yǎng)。排除標準：(1)既往消化道、血液病及內分泌系統(tǒng)病史；(2)嚴重的肝、腎、心、肺功能不全；(3)伴發(fā)胸腹部外傷者；(4)免疫抑制或HIV陽性的患者；(5)癌癥化療患者；(6)妊娠或哺乳期婦女。剔除生存時間<7 d的患者。通過SPSS 11.5軟件包按1∶1的比例提取隨機數(shù)字表，將52例患者分別納入試驗組(早期腸內營養(yǎng)+益生菌)及對照組(單純早期腸內營養(yǎng))，每組26例。

1.2 治療方案

所有患者入院后均依據(jù)《顱腦創(chuàng)傷救治指南》[5]予以手術、脫水降顱內壓、抗感染、抗癲癇、保護胃腸黏膜、營養(yǎng)腦細胞及對癥等常規(guī)治療。監(jiān)測血液動力學指標穩(wěn)定，測胃潴留量<100 mL，所有患者在入院后24～48 h內即以鼻胃管喂養(yǎng)的方式開始腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)制劑選用華瑞制藥有限公司生產的瑞素(國藥準字H20020588)，攝入熱量按30 kcal/kg·d計算。第1天喂養(yǎng)量為所需量的1/4～1/5，喂養(yǎng)速度從20～30 mL/h開始，根據(jù)患者個體情況每天以1/4～1/5遞增至全量，速度逐漸增至100～125 mL/h。試驗組在此基礎上，每日給予益生菌制劑金雙歧(內蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S19980004，每片0.5 g，每片含長雙歧桿菌活菌不低于0.5×108個，保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌活菌不低于0.5×107個，另有少量促菌因子、低聚果糖及脫脂奶粉)3.5 g/次，3次/d，研磨后每次以20 mL溫水稀釋經胃管緩慢注入。

1.3 觀察指標

密切觀察患者腸內營養(yǎng)過程中返流、嘔吐、胃潴留、腹脹、腹瀉、便秘等發(fā)生情況，并記錄患者首次排便及達目標腸內營養(yǎng)量時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

計量資料以表示，根據(jù)資料條件采用成組t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。分析由SPSS 11.5軟件完成。

2 結果

2.1 一般情況比較

剔除3例生存時間<5 d的患者，最終試驗組納入24例，對照組納入25例。兩組患者在性別、年齡、入院時GCS評分、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)、行手術例數(shù)等方面均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

GCS：格拉斯哥昏迷分級評分；APACHEⅡ：急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ。

2.2 胃腸反應情況及達目標腸內營養(yǎng)量所需時間比較

兩組患者發(fā)生嘔吐、胃潴留及腹脹情況無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組發(fā)生返流、腹瀉、便秘情況顯著少于對照組，首次排便和達目標腸內營養(yǎng)量時間顯著早于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胃腸反應及達目標腸內營養(yǎng)量所需時間比較

3 討論

嚴重的胃腸動力障礙是重型顱腦損傷后的常見并發(fā)癥。文獻報道，顱內壓高于20 mmHg即可引起胃排空延遲，且顱內壓越高，胃腸動力障礙也就越嚴重，喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象普遍[6]。雖然美國及歐洲腸內腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦靜脈使用胃復安和紅霉素，但其療效欠佳，且患者容易對這兩種藥物產生快速耐受，紅霉素還可能誘導細菌耐藥及室性心律失常發(fā)生，因此，其使用周期僅限于3～4 d[2]。而插管至幽門后喂養(yǎng)因其技術難度較大，所需成本較高，臨床應用也受到很大限制[2]。

近年來，腸道微生物群的重要性越來越受到醫(yī)療界的普遍關注。動物實驗發(fā)現(xiàn)，腸道在無菌狀態(tài)下動力明顯紊亂，而一旦有乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益類菌群定植于腸道，其運動模式即可恢復正常，但是病原菌如大腸桿菌的定植卻會加劇動力紊亂[7]。然而，疾病導致的應激反應、臨床抗生素類等藥物的使用以及腸道營養(yǎng)的缺乏常常導致乳酸菌、雙歧桿菌、擬桿菌等益生菌類菌屬顯著減少甚至消失，外源性補充益生菌就成為糾正腸道菌群失衡的重要手段之一[8]。已有一系列研究發(fā)現(xiàn)，益生菌可促進感染幽門螺桿菌大鼠的胃排空功能恢復[9]，可糾正腸道感染大鼠的腸道緊張性收縮狀態(tài)[10]，可促進重型顱腦損傷大鼠的胃排空及腸傳輸速率[11]，而本研究通過隨機對照觀察發(fā)現(xiàn)，服用益生菌的患者其返流、腹瀉、便秘情況顯著少于對照組，首次排便時間和達目標腸內營養(yǎng)量的時間也較對照組顯著提前，表明益生菌可一定程度改善重型顱腦損傷患者胃腸動力紊亂，進而提高患者對腸內營養(yǎng)的耐受性，這與Indrio等[12]將益生菌用于早產兒的臨床應用研究結果一致。筆者推測，其發(fā)揮作用的機制可能與益生菌可調控下丘腦-垂體-腎上腺軸[13]，抑制交感神經興奮[14]，調節(jié)胃腸激素水平[15]，產生短鏈脂肪酸刺激腸平滑肌收縮[16]，減輕炎癥反應、保護胃腸道收縮超微結構[17]等有關。

綜上所述，益生菌有利于重型顱腦損傷后胃腸動力恢復，并促進腸內營養(yǎng)耐受，從而改善患者預后。但本研究樣本量較小，其結果需要進一步的大樣本隨機對照試驗予以證實，同時，其內在機制也有待于進一步研究探討。

【參考文獻】

[1] Foundation BT.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2007，24(Suppl 1)：S1-S106.

[2] Tan M，Zhu JC，Yin HH.Enteral nutrition in patients with severe traumatic brain injury：reasons for intolerance and medical management[J].Br J Neurosurg，2011，25(1)：2-8.

[3] McClave SA，Martindale RG，Vanek VW，et al.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ⅲ Patient：Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33(3)：277-316.

[4] Verdu EF，Bercik P，Collins SM.Effect of probiotics on gastrointestinal function：evidence from animal models[J].The Adv Gastroenterol，2009，2(suppl 1)：s31-35.

[5] 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2007.

[6] 包龍，徐峰，凌偉華，等.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者：急性胃腸損傷與營養(yǎng)支持—基于歐洲危重病醫(yī)學會關于急性胃腸損傷定義及處理指南的思考[J].中國急救醫(yī)學，2013，33(9)：793-796.

[7] Husebye E，Hellstrom PM，Sundler F，et al.Influence of microbial species on small intestinal myoelectric activity and transit in germ-free rats[J].Am J Physiol-Gastrointest L，2001，280(3)：368-380.

[8] Bengmark S，Andersson R，Mangiante G.Uninterrupted perioperative enteral nutrition[J].Clin Nutr，2001，20(1)：11-19.

[9] Verdu EF，Bercik P，Huang XX，et al.The role of luminal factors in the recovery of gastric function and behavioral changes after chronic Helicobacter pylori infection[J].Am J Physiol-Gastrointest L，2008，295(4)：G664-G670.

[10] Verdu EF，Bercik P，Bergonzelli GE，et al.Lactobacillus paracasei normalizes muscle hypercontractility in a murine model of postinfective gut dysfunction[J].Gastroenterology，2004，127(3)：826-837.

[11] Yu XY，Yin HH，Zhu JC.Increased gut absorptive capacity in rats with severe head injury after feeding with probiotics[J].Nutrition，2011，27(1)：100-107.

[12] Indrio F，Riezzo G，Raimondi F，et al.The effects of probiotics on feeding tolerance，bowel habits，and gastrointestinal motility in preterm newborns[J].J pediatr，2008，152(6)：801-806.

[13] Dinan TG，Cryan JF.Regulation of the stress response by the gut microbiota：implications for psychoneuroendocrinology[J].Psychoneuroendocrinology，2012，37：1369-1378.

[14] Yamano T，Tanida M，Niijima A，et al.Effects of the probiotic strain Lactobacillus johnsonii strain La1 on autonomic nerves and blood glucose in rats[J].Life Sci，2006，79(20)：1963-1967.

[15] 周敏，尹華華，朱京慈.益生菌對重型顱腦損傷大鼠胃腸動力及胃腸激素分泌的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(9)：993-996.

[16] Tazoe H，Otomo Y，Kaji I，et al.Roles of short-chain fatty acids receptors，GPR41 and GPR43 on colonic functions[J].J Physiol Pharmacol，2008，59(Suppl 2)：251-262.

[17] 方歡，朱京慈.重型顱腦損傷對小鼠小腸Cajal間質細胞與縫隙連接蛋白43影響的實驗研究[J].重慶醫(yī)學，2013，42(13)：1450-1453.