困難氣道誤吸處理1例

賈 肜，王建功，張建峰，劉 輝，丁生權

困難氣道誤吸處理1例

賈 肜，王建功，張建峰，劉 輝，丁生權

困難氣道；麻醉；反流；誤吸；喉罩

誤吸指由于患者咽喉反射遲鈍或消失,食物或胃內容物進入氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 綜合征)。麻醉下反流較嘔吐更常見,因為是一種“無聲”的動作,不易被發現,常見于麻醉誘導和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時。出現反流和誤吸后可出現缺氧、發紺、喉痙攣、支氣管痙攣、肺水腫、心臟驟停、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等更為嚴重的并發癥，甚至死亡。我科于2013-02-24救治一例困難氣道誤吸，療效較好。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者男，52歲，因膽囊結石伴膽囊炎擬在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術。患者既往體健，有吸煙史30年，否認藥物過敏史、手術史及家族遺傳史，無心血管及呼吸系統疾病，無頸椎及骨關節疾病，有鼾癥史10年。查體：一般狀況良好，神志清楚，血壓140/80 mmHg，心率76次/min，呼吸20次/min，體溫36.5℃。顏面無畸形，下頜稍小，張口兩指半，舌體較大，Mallampati氣道分級評定為Ⅲ級，牙完整，頸軟，氣管居中。心肺聽診無異常。輔助檢查：血、尿常規正常，肝、腎功能正常；心電圖提示，ST段輕度異常，胸部X線片示雙肺紋理增多。

1.2 方法 術前禁飲食12 h。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖4 mg，芬太尼0.2 mg，丙泊酚100 mg，維庫溴胺8 mg，面罩加壓去氮給氧，面罩加壓去氮給氧過程中患者舌后墜，氣道阻力較大，追加維庫溴胺4 mg，丙泊酚40 mg后通氣阻力減小，胸廓起伏改善，2 min后擬經口明視氣管插管。僅可見會厭尖部邊緣，遂更換困難插管McCoy喉鏡片插管，助手協助壓迫環甲軟骨仍然不能顯露會厭，立即退出喉鏡，吸引口腔內分泌物后面罩加壓給氧，血氧飽和度降至90%，并有繼續下降趨勢；再次用McCoy喉鏡片插管，仍然不能顯露會厭，且口腔分泌物增加，并局部受損，少量出血，立即退出喉鏡，面罩加壓給氧時氣道阻力已明顯增加，出現通氣不足，立即給予地塞米松10 mg，分泌物吸引后放棄氣管插管，緊急放置傳統型喉罩(laryngeal mask airway, LMA)通氣。當時尚無Proseal喉罩及改進后Fastrach專用插管型喉罩(intubation laryngeal mask airway，ILMA)。插入喉罩調整后，密封尚可，連接麻醉機進行機械通氣，術中無通氣困難，術畢拔除喉罩，血氧飽和度95%，聽診雙肺呼吸音較術前粗糙，余未見異常，安返病房。

1.3 術后恢復情況 術畢當日患者病情穩定，術后第2天自訴胸悶、氣短、呼吸費力，血壓145/90 mmHg，心率102次/min，血氧飽和度波動在88%～92%，呼吸20～30次/ min，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。急查床旁胸片示：雙肺紋理增多，雙側肋隔角淺鈍，復查胸部CT示：雙肺下葉后基底段可見絮狀滲出性病變，密度不均勻，邊界不清晰，考慮少量胸腔積液、肺部滲出性病變。查血常規：白細胞20.3×109/L，中性95.31%，考慮吸入性肺炎、肺部感染。給予解除氣管痙攣、抗感染、霧化吸入、纖維支氣管鏡下行支氣管和肺灌洗，1周后患者X線胸片示：雙肺紋理清晰，未見炎性浸潤。10 d后患者痊愈出院。

2 討 論

麻醉下發生反流、誤吸的后果嚴重，胃內容物的誤吸能造成急性呼吸道梗阻和肺損傷，繼發急性肺損傷甚至ARDS，后果嚴重者可危及生命。在臨床麻醉工作中要充分認識反流、誤吸發生的可能性，積極做好預防工作，采取有效的預防措施降低反流、誤吸的發生率，對醫療安全和促進患者康復有著極為重要的作用。

本例麻醉總結存在以下問題：(1)患者體胖、頭大、頸短、舌體較大、氣道評級Ⅲ級、有鼾癥史，屬困難氣道，術前準備工作不夠充分。(2)麻醉誘導過程中氣道阻力較大，提示患者會厭可能較大同時舌后綴堵塞氣道，球囊加壓給氧時輔助通氣量過大，存在一定量的氣體進入胃內，造成胃內容物反流的可能性增加。(3)第一次插管未能成功，在手控通氣聽診時雙肺未能有效通氣，胃內壓力增加，此時已造成胃內容物反流進入口腔，本例患者術前未留置胃管行胃腸減壓，加之術中人工氣腹使膈肌上抬，壓迫胃腸道，致使胃內壓力進一步升高，反流風險持續存在。(4)本例體重88 kg，所使用喉罩為二代5號喉罩(適用于70～100 kg體重)，但由于患者聲門高、會厭顯露不充分，可能存在解剖結構的變異，從而引起喉罩封閉不全，存在反流的細小間隙。(5)患者術后雙肺呼吸音略粗，提示有肺損傷的可能，但未予重視，至術后第2天患者出現胸悶、氣短、呼吸費力等癥狀時才進行干預。

反流、誤吸所引起的肺損傷程度主要由吸入氣道內的胃內容物的性質、容量、相應的對癥處理措施等因素決定。誤吸后的早期診斷和治療是關鍵，本例患者術畢當時無明顯發紺，雙肺呼吸音略粗，X線胸片也在術后第2天才出現明顯變化，這也正是ALI的早期三無特點。

本例患者由于出現癥狀后積極治療取得了良好的治療效果，但反流、誤吸的危害性極高，臨床中應引以為戒。總結主要的預防和治療措施有：(1)充分禁飲食，盡量減少胃內容物存留量。擇期手術，成人應禁食6～8 h,小兒禁食4～6 h。(2)對誘導期容易發生誤吸、反流的患者應術前或術中應用甲氧氯普胺10～20 mg,靜脈注射。術前晚口服或術前1 h肌肉注射西咪替丁0.4 mg,或雷尼替丁300 mg,或法莫替丁40 mg等藥物。(3)留置胃管、持續吸引,誘導前盡量將胃內容物吸盡，手術中盡量減輕或消除內臟牽拉反應:應用抗膽堿藥物,局麻藥腹腔神經叢封閉等。(4)術后一旦考慮有反流、誤吸的可能，盡快進行肺灌洗。

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(2013-07-30收稿 2013-10-19修回)

(責任編輯 郭 青)

賈 肜，本科學歷，主治醫師，E-mail：tom900@sina.com

750001，武警寧夏總隊醫院麻醉科

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