髖臼骨折后全髖關節置換效果分析

郝立波，陳繼營，王海生，李格當

髖臼骨折后全髖關節置換效果分析

郝立波1，陳繼營1，王海生2，李格當3

目的總結分析髖臼骨折后全髖關節置換的特點及效果,為治療提供依據。方法選取全髖關節置換方法治療的髖臼骨折58例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果58例(59髖)中，行切開復位內固定(open reduction and intemal fixation，ORIF)治療46例(79%),非ORIF固定7例(12%)，非手術治療5例(9%)；關節置換術前術中檢查確定存在感染者共13例，均為ORIF病例，占28%，均行清創骨水泥占位器置入，二期翻修。其余病例行一期關節置換。平均隨訪45個月(20～58個月)，Harris評分由平均術前的48.2分提高到87.3分，并發癥6例，髖關節脫位3例(5.2%)，經手法復位石膏固定治愈；深部感染2例(3.4%)，經二期翻修治愈。結論關節置換可獲得良好效果，但應注意排除術前存在感染，并注意預防術后并發癥。

髖臼骨折；人工關節置換；髖

髖臼骨折是較為嚴重的髖關節損傷，直接危及髖關節的功能。盡管目前切開復位內固定的手術方式仍是早期髖臼骨折治療的“金標準”，但髖臼骨折及內固定術后發生的嚴重并發癥，如骨折不愈合、骨折畸形愈合、創傷性關節炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頭脫位等屢見不鮮。這些并發癥會導致髖關節疼痛和功能障礙，影響生活質量和工作能力。對這些并發癥，全髖關節置換可以有效避免[1-5]。全髖關節置換術作為治療髖臼骨折的重要手段，其手術技術及治療效果越來越受到重視，但是與其他髖關節置換的適應證相比，相關的文獻報道仍然較少，仍需要大宗病例的回顧研究。

本研究旨在總結髖臼骨折后全髖關節置換的手術技巧，并對其效果進行評價，目的是明確適應證，預防并發癥，提高手術療效，為治療提供經驗。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院關節外科在2008-09至2010-10間采用全髖關節置換方法治療髖臼骨折后的病例。入選要求；(1)髖臼骨折當時未行手術治療，后因髖關節問題而行關節置換術的病例；(2)髖臼骨折后行手術治療，后因髖關節問題而行關節置換術的病例；(3)髖臼骨折后行手術治療，擬行髖關節置換術時發現關節感染，行清創和置入骨水泥占位器后，二期行髖關節置換的病例。

1.2 方法 回顧性分析患者的一般情況，骨折分型及治療方法，關節置換原因及關節置換一般情況、隨訪評分、并發癥發生情況及X線評估結果。

1.2.1 骨折類型 按照AAOS標準分類,分為簡單類型及復合類型，ORIF組和非ORIF組。對兩組進行比較。

1.2.2 分析關節置換的原因 分析行關節置換的一般情況和原因。如懷疑有感染，采用術前紅細胞沉降率、CRP、穿刺抽液培養等明確診斷；如仍不能明確感染診斷，術中行冷凍切片檢查。

髖臼骨折術后感染的診斷標準：(1)術前常規檢查如果紅細胞沉降率、CRP明顯升高則為懷疑感染病例；(2)術前所有病例常規行關節穿刺抽液培養，培養結果為陽性者診斷為感染；(3)符合第一條且培養為陰性的病例，術中行冷凍切片檢查，每高倍視野白細胞超過10個診斷為感染。

1.2.3 髖臼假體選擇 根據骨缺損情況決定，如果能夠采用非水泥髖臼重建，則盡量采用非水泥臼。如不能用非水泥臼重建則選擇復雜的重建方法，如植骨加強環重建。

1.2.4 隨訪 術后1、3、6個月，1年及以后每年隨訪，隨訪時拍骨盆正位像，患髖正側位像，進行Harris評分。

1.2.5 并發癥 根據病歷和術后隨訪結果確定患者是否發生并發癥并進行分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS15.0統計軟件，計數資料采用絕對數和構成比的形式表示。

2 結 果

2.1 一般情況 共58例(59髖)，其中男39例(40髖)，占67%，女19例(19髖)，占33%；右髖關節28例(29髖)，占48%，左髖關節30例(30髖)，占52%。

2.2 骨折類型及治療情況 髖臼骨折后早期行ORIF固定46例(47髖)(79%)，非ORIF固定7例(12%)，非手術治療5例(9%)。簡單類型中的單純后壁骨折最為常見,占總數的44%(25例),非ORIF 5例，ORIF 20例；復合類型中后壁伴后柱骨折和橫行伴后柱骨折相對較為常見，分別占總數的15%和13%，均行ORIF。

2.3 關節置換情況 髖臼骨折時平均43歲(20～78歲)，行全髖關節置換時平均46歲(23～80歲), 髖臼骨折時至行全髖關節置換時間間隔平均為34個月(2～204個月)。行全髖關節置換原因：(1)感染13例(22%)，全部二期翻修；(2)創傷性關節炎49例(67%)；(3)股骨頭壞死6例(11%)。髖臼假體的部件組成：TOP(Link) 11例，Betacup(Link) 29例，Pinnacle(Depuy)14例 及REF(Link)3例，2例采用植骨加強環重建。

2.4 隨訪評分 全部患者術后嚴格隨訪45個月(20～58個月)。利用Harris評分對髖關節進行功能評價，術前Harris評分平均48.2分，末次隨訪Harris評分平均87.3分。

2.5 并發癥 共6例發生并發癥，其中髖關節脫位3例(5.2%)，診斷明確后行髖人字石膏固定4～6周后治愈；深部感染2例(3.4%)，經清創占位器置入后行二次翻修治愈；表淺感染1例給予抗生素治療后治愈；本組病例中未出現神經牽拉傷病例。

2.6 X線評估結果 至最后一次隨訪為止，X線片未發現假體松動及其他并發癥，遠期結果尚待觀察。

3 討 論

髖臼骨折早期通常行切開復位內固定治療，術后如出現感染、骨缺損、股骨頭壞死、畸形愈合及骨關節炎等需行全髖關節置換。但是，由于髖臼骨折術后會存在感染、骨缺損、存在內固定物及瘢痕形成等，會增加全髖關節置換手術的難度，影響術后功能和髖臼假體的在位率[6，7]。

3.1 髖臼骨折術后感染及其處理 對于髖關節置換術來說，除外髖臼骨折術后的感染診斷至關重要，如果未能排除感染而將假體置入，會導致災難性結果。髖臼骨折術后發生感染的比例并不低，本組共有13例存在感染，比例高達22%，對此應高度重視。以下情況應高度懷疑有感染存在：(1)髖關節持續疼痛不緩解，且進行性加重；(2)股骨頭或髖臼骨質快速破壞，尤其是關節間隙消失；(3)紅細胞沉降率和CRP升高，兩者結合可增加診斷的準確性；(4)關節穿刺抽液培養，可明確診斷，確定病原菌。對可疑患者應常規進行術中冷凍切片，該方法是除外感染的最后一道防線，具有較高的特異性和陰性預測值，是判定髖臼骨折術后深部感染最直接的證據。對于高度懷疑感染的病例應放棄髖關節置換術，選擇占位器置入，二期翻修[7，9]。

3.2 骨缺損的處理 髖臼骨性結構的重建和髖臼假體的正確放置是髖臼骨折術后患者全髖置換手術成功的關鍵，而骨折本身、骨折內固定手術等因素常會導致嚴重的骨缺損，導致髖臼重建和安放假體困難。術前計劃中必須對骨缺損進行詳細的評估，可采用CT平掃及三維重建。本組中，按AAOS髖臼缺損分型：節段型14例，腔隙型2例，混合型4例。嚴重的結構性缺損有兩種情況特別值得注意：一是后壁的缺損不能有效地支撐非水泥髖臼時，使用加強環并結合異體骨移植；二是結構性缺損不能維持髖臼的半圓穩定性時，應使用鈦網并結合異體骨移植。本組2例需要植骨加強環重建[9，10]。

3.3 內固定取出的處理 隨著內固定材料的發展，內固定的組織相容性大大提高，盡管如此，內固定材料存留體內可能會與假體相互作用產生電解反應；而取出內固定物則會造成廣泛的軟組織剝離，增加出血量，并且易損傷坐骨神經，甚至有再骨折的風險。因此，應權衡利弊決定是否取出內固定，但術中遇到以下情況應取出內固定：(1)鋼板或螺釘暴露于術野或向髖臼內突出；(2)內固定物引起的感染； (3)內固定物已松動或斷裂且易于取出。對于遠離髖臼，不影響假體固定，取出困難的內固定物可不取出[9]。

3.4 術后并發癥 髖臼骨折后尤其是內固定術后的全髖關節置換手術復雜程度高，易出現并發癥。主要為感染及脫位，感染的發生率基本與髖關節置換后二次翻修的感染發生率持平。本組2例深部感染，行感染清創、占位器置入控制感染，感染控制后二期翻修治愈，1例表淺感染予以抗生素后治愈。既往報道術后脫位率較高，本研究顯示3例脫位，主要原因是關節周圍軟組織松弛，因此術中組織不能過度松解，應注意維持一定的軟組織張力。一旦發生脫位，應行髖人字形石膏固定，6周后拆除，并逐步行功能鍛煉。本組病例通過手法復位加髖人字形石膏固定均獲得穩定[10，11]。

綜上所述，髖臼骨折的治療早期仍以切開復位內固定為主，當出現骨折不愈合、畸形愈合、骨性關節炎、感染、股骨頭壞死等并發癥時可行全髖關節置換。由于有內固定存在、結構性骨缺損等原因，手術難度較大，需要術者經驗豐富且有充分的準備，必要時需要使用鈦網或加強環。術前除外感染存在非常重要，應常規行穿刺抽液培養和冰凍切片檢查。術后感染及脫位的發生率較高，應注意預防。

[1] Giannoudis P V, Grotz M R W, Papakostidis C,etal. Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum, a meta-analysis[J]. J Bone Joint Surg，2005, 87-B (1): 2-9.

[2] Boraiah S, Ragsdale M, Achor T,etal. Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures[J]. J Orthop Trauma, 2009, 23(4): 243-248.

[3] Simko P, Braunsteiner T, Vajcziková S. Early primary total hip arthroplasty for acetabular fractures in elderly patients[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2006 , 73(4): 275-282.

[4] Ranawat A, Zelken J, Helfet D,etal. Total hip arthroplasty for posttraumatic arthritis after acetabular fracture[J]. J Arthroplasty, 2009, 24(5): 759-767.

[5] Cochu G, Mabit C, Gougam T,etal. Total hip arthroplasty for treatment of acute acetabular fracture in elderly patients[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2007, 93(8): 818-827.

[6] Pavelka T, Linhart M, Houcek P. Hip joint arthroplasty following surgical treatment of acetabular fracture [J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2006, 73(4): 268-274.

[7] Francés Borrego A, Martínez F M, Cebrian Parra J L,etal. Diagnosis of infection in hip and knee revision surgery: intraoperative frozen section analysis[J]. Int Orthop, 2007, 31(1): 33-37.

[8] 王 巖,郝立波. 人工髖關節置換術后感染的臨床經驗分析[J]. 中華外科雜志, 2005,43(20):1313-1316.

[9] 唐佩福,王 巖, 李靜東，等. 髖臼骨折內固定術后的全髖關節置換[J]. 中華創傷骨科雜志, 2005, 5: 420-423.

[10] Sermon A, Broos P, Vanderschot P. Total hip replacement for acetabular fractures. Results in 121 patients operated between 1983 and 2003[J]. Injury, 2008 , 39(8): 914-21.

[11] Flóris I, Bodzay T, Vendégh Z,etal. Short-term results of total hip replacement due to acetabular fractures [J]. Eklem Hastalik Cerrahisi, 2013, 24(2): 64-71.

(2013-10-08收稿 2013-10-22修回)

(責任編輯 武建虎)

Retrospectiveanalysisofresultsoftotalhipreplacementafteracetabularfracture

HAO Libo1，CHEN Jiying1， WANG Haisheng2, and LI Gedang3.
1. Department of Orthopaedics, General Hospital of PLA, 100853 Beijing, China; 2. Department of Orthopaedics, Hainan Branch of General Hospital of PLA, 572013 Sanya, China; 3.Departmentof Orthopedics，InnerMongolian Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed PoliceForces, Huhhot 010040, China

ObjectiveTo analyze the characteristic features of total hip replacement after acetabular fracture and provide experience in treatment of these patients.MethodsThe acetabular fracture patients who were treated by total hip replacement in this hospital since September 2008 to October 2010 were recruited and the results of treatment were reviewed.ResultsTotally 58 cases (59 hip), male 39 cases (40 hip), 19 female cases (19 hip). ORIF 46 cases, non-ORIF 7 cases, conservative treatment 5 cases. 13 cases (28%) had infection before total hip replacement and were treated by eradication, spacer implant and second stage revision. Other patients

replacment directly. Average follow-up time was 45 months (20-58 months). Harris score was 48.2 before total hip replacement and increased to 87.3 till the final follow-up. 6 cases had complications. 3 cases had dislocation and were treated by closed reduction, plaster fixation and all were cured. 2 cases had deep infection and were successfully treated by two stage revision.ConclusionsAcetabular fracture is treated by open reduction and internal fixation in acute stage. In later stage, patients with non-union, malformation union, osteoarthritis, and infection need total hip replacement. Total hip replacement can achieve good results. But the infection should be eliminated before total hip replacement and postoperative complication should be prevented.

acetabular fracture; total hip replacement; hip

郝立波，博士，副主任醫師，E-mail:haolibo301@sina.com

1. 100853北京，解放軍總醫院骨科；2. 572013三亞，解放軍總醫院海南分院骨科;3.010040呼和浩特，武警內蒙古總隊醫院骨科

李格當，E-mail: LGD2011@126.com

R687.4