雙側支氣管損傷修補術中氣道管理1例

趙 華，楊旺盛

雙側支氣管損傷修補術中氣道管理1例

趙 華，楊旺盛

支氣管損傷;修補術;氣道管理

氣管隆突處損傷是胸外科少見的急診，管理氣道極為棘手，及時有效的氣道管理能挽救患者的生命，為手術治療提供保障。我院麻醉科于2012-07-07為胸外科氣管隆突處損傷修補術1例實施了有效的氣道管理，術后48 h患者通氣良好，血氧飽和度在94%以上，經驗值得推廣。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，36歲，胸部擠壓傷后30 min急診入院。入院后極度煩躁，呼吸困難，雙肺呼吸音弱，左側尤其明顯,呼吸 42次/min,SpO265%,心音遙遠， HR 136次/min，血壓 65/24 mmHg,雙側胸腔閉式引流后癥狀未緩解，急診CT檢查，縱膈氣腫，初步診斷為支氣管損傷，由于患者呼吸循環不穩，決定行急診開胸探查。入手術室后，開通兩路上肢靜脈，給予依托咪酯10 mg、舒芬太尼15 μg快速誘導，羅庫溴銨40 mg，選擇ID 7.5號氣管導管行氣管內插管后，間歇性氣道正壓通氣,潮氣量6 ml/kg,立即在右側臥位下經左側開胸探查。

1.2 氣道管理方法 開胸后，見縱膈球形擴大，快速行縱膈胸膜切開，大量氣體從切口處溢出，循環隨即好轉，血壓 89/54 mmHg，心率106次/min，探查到左側支氣管從隆突處斷裂，右側支氣管到隆突2.5 cm內有一長約2.0 cm破口，此時，SpO285%，并開始直線下降，從75%一直下降到42 %，考慮到從氣管導管進入的氣體全部從切口處溢出。此時，雙肺塌陷，麻醉醫師立即選擇ID5.5號氣管導管，將其從套囊近端剪斷，連接到ID7.5號尾端后向前推送導管至隆突處，囑手術醫師將導管前段插入左側支氣管，打上套囊后行左單肺機械通氣， SpO2逐漸上升，由54%逐漸上升到94%。由于膨脹的左肺影響手術視野，因此必須減少潮氣量，將潮氣量減少到300 ml，但SpO2低于90%，麻醉醫師囑手術醫師將一根氣管導管插入右側支氣管，通過消毒的吸引器接頭和連接管接到麻醉螺紋管行機械通氣，這樣，在兩臺麻醉機同時低容量間歇正壓通氣下行氣管修補術，術中對兩側支氣管交換吸引出血液和分泌物，術中SpO2維持在98%左右，循環穩定。 在完成左支氣管吻合后，修補右側，右支氣管修補后，直接拔出右側支氣管插管，將左側支氣管內導管退至氣管內，徹底止血后，膨肺雙側未見漏氣后關閉胸腔，手術歷時5 h 20 min，術畢帶氣管導管送ICU觀察。

1.3 結果 術后12 h回訪，患者意識恢復，各項生命體征平穩，呼吸機同步間歇指令(SIMV)模式支持治療，SpO299%，術后48 h患者呼吸平穩，雙肺呼吸音清，SpO299%，生命體征平穩。

2 討 論

氣管隆突處損傷是胸外科少見的急診，管理氣道極為棘手，本例患者氣道損傷部位特殊，但從胸部CT掃描片看到雙肺通氣尚可，分析原因在于支氣管-縱膈-肺形成一個密閉的腔隙，盡管心臟嚴重受壓，肺通氣尚能滿足生理需要，如不及時處理，患者將會死于循環衰竭，在處理本例患者中有以下幾點值得借鑒。

CT對氣管支氣管的完全或不完全斷裂的顯示優于其他檢查方法，對斷裂部位，裂口大小可清晰顯示。完全性支氣管斷裂可表現為支氣管壁連續性中斷，氣管遠端呈盲端，受損側肺萎縮下垂;氣管支氣管不完全斷裂，表現為氣管支氣管壁的環狀線影或柱狀線影連續性中斷[1]，本病例從CT掃描可以診斷。胸部平掃及三維支氣管重建，可發現支氣管連續性中斷狹窄或閉鎖，可為在無創條件下提供有益的診斷線索，同時可發現合并的其他損傷，在做好監護或有手術準備的條件下必須行纖維支氣管鏡檢查，對損傷定性、定位及指導手術設計有重要臨床意義，對支氣管斷裂在胸部平掃及支氣管三維重建影像學上所表現的特征能夠真正識別，從而為診斷提供重要線索。在氣道管理中，要重視纖維支氣管鏡檢查的重要意義，對診斷和定位、了解損傷程度( 是部分或完全性斷裂) ，其價值是任何醫技檢查所不能替代的，不僅可以明確診斷，同時還可除外其他原因引起的肺不張(如分泌物堵塞、異物、腫瘤等) 。

纖支鏡在氣管斷裂的診斷價值是其他檢查無法替代的，條件允許時應盡快行纖支鏡檢查，為手術靶點提供可靠的依據[2]。由于當地醫院麻醉科沒有配備纖維支氣管鏡，從而選擇了單腔管，如果在纖支鏡下選擇雙腔管插管，可大大簡化術中氣道管理的程序。根據探查結果，本例患者即使在纖維支氣管鏡下，插雙腔管難度極大。氣管隆突重建手術中麻醉醫師需要控制氣道，維持氣體交換，而外科醫師需要充分暴露氣管和支氣管，存在共用氣道相互影響的情況， 因此如何更好地建立通氣，保障患者氧合,提供良好的術野是麻醉管理的難點所在。劉偉和耿萬明[3]報道,當氣管離斷后，由外科醫師將導管插入主支氣管內，通過高頻通氣機實施高頻噴射通氣。此方法的優點是噴射導管較細，對手術的影響較小；不足之處在于噴射通氣是開放氣道，無法監測通氣量、氣道壓力、呼出二氧化碳濃度等通氣指標，吻合氣管時需要短時間切斷通氣，并且從手術臺上遞送導管增加了污染胸腔的風險。

術中關鍵操作：剪開后縱隔胸膜，先解剖出左肺動脈主干，雙號絲線懸吊暴露氣管隆嵴，找到左上葉支氣管根部，分離纖維粘連，解剖出斷裂的主支氣管遠近斷端，進行分離、修整、 吸除遠端支氣管內黏稠透明積液，對左肺進行膨肺試驗，左肺復張良好時，用縫合線縫合斷裂支氣管，游離帶蒂胸膜，大半周徑加固吻合口，進行修復重建， 松解下肺韌帶。術畢膨肺，肺復張良好，吻合口處無漏氣，置上下胸腔閉式引流管，常規關胸[4]。

本病例氣管損傷程度、范圍較大，患者呼吸、循環已失代償，手術醫師和麻醉醫師采取了及時有效的氣道管理措施，在最重要的關頭挽救了患者的生命，從術后48 h呼吸參數指標可以看出，手術和麻醉的處理及時、合理、有效，明顯改善了患者的通氣和氧合。

[1] 周建勝,易亞輝.氣管支氣管破裂的CT診斷[J].放射學實踐.2012,27(9):963-966.

[2] 姚小英,楊彥楠,徐網蘭,等.頸、胸段氣管斷裂搶救成功一例[J].武警醫學,2012, 23(1):57-58.

[3] 劉 偉,耿萬明.氣管隆突重建手術的麻醉管理[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2012,6(15):4422-4424.

[4] 周新波,周巧麗,王鵬鯤,等.支氣管斷裂漏診原因分析[J].臨床誤診誤治,2013,26(2):31-34.

(2013-07-09收稿 2013-10-15修回)

(責任編輯 郭 青)

本刊“臨床病例討論”欄目征稿通知

為了貫徹“面向部隊，服務基層”的辦刊宗旨，加強不同層次醫療機構臨床實踐交流，幫助基層醫師學習和了解先進教學醫院和知名專家對疾病的臨床診治思路,提高基層衛生機構的臨床業務水平。本刊于2012年開辟“臨床病例討論”欄目，報道武警部隊各級醫院及重點學科臨床工作中遇到的疑難和典型病例，以及基層衛生隊經過多學科專家遠程會診得以成功治療的典型病例。會診專家需署名(如無外請專家，也可署本院科主任名)，格式如：張某某醫師(肝膽科)。具體行文格式參考本欄目已發表的論文格式。全文字數3800或6500左右。 來稿請在右上角標注“臨床病例討論”。本欄目所錄稿件為原創性臨床研究論文，歡迎廣大臨床醫師踴躍投稿！

武警醫學編輯部

2013年1月

趙 華，本科學歷，副主任醫師，E-mail: zh7206@yeah.net

743000，甘肅省定西市人民醫院麻醉科

R605.973