腰大池置管引流治療疑為術后急性期顱內感染26例

范亦明，劉佰運，吳和濤，徐 朝，張冬梅，王 芳，佟麗華

腰大池置管引流治療疑為術后急性期顱內感染26例

范亦明1，劉佰運2，吳和濤1，徐 朝1，張冬梅1，王 芳1，佟麗華1

開顱手術；顱內感染；無菌性腦膜炎；腰大池引流

近年來，隨著諸多新型抗菌藥物廣泛應用，顱腦術后細菌性顱內炎性致腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)病原菌檢出率明顯降低，使醫師對炎癥性質很難及時做出正確的分析和判斷，也給選擇適宜治療方案帶來難度。倘若治療不當，不僅延誤病情，而且還會增加社會和患者經濟負擔。為進一步加深探究顱腦術后顱內炎性反應病癥急性期的診斷和治療，筆者對我院2010-05至2013-05開顱手術后疑為顱內感染，并在發病急性期給予腰大池置管持續引流治療26例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男16例，女10例；年齡7～68歲，平均33.23歲。非腦室內腦腫瘤切除術后14例(后顱窩11例，大腦半球3例)，腦室內腫瘤切除術后8例(側腦室1例，第四腦室7例)，顱腦損傷術后3例，動脈瘤夾閉術后1例。

1.2 臨床表現 26例均有發熱(體溫38.2～41.0 ℃)、頭痛癥狀，伴惡心嘔吐12例，頸項強直10例，寒顫3例，癲1例。術后出現發熱時間：3～11 d，平均5.73 d;2～3 d 4例，4～5 d 11例，6～7 d 8例，>7 d 3例。體溫38.2～39.0 ℃ 16例，39.1～40.0 ℃ 9例，>40.0 ℃ 1例。

1.3 實驗室檢查 (1)血常規檢查：白細胞計數≤10.0×109/L 8例，(10.1～15.0)×109/L 15例，(15.1～20.0)×109/L 3例。(2)CSF檢查：外觀清亮12例，微濁10例，渾濁4例；白細胞計數<100×106/L 19例，≥100×106/L 7例；蛋白定量為640～1300 mg/L；葡萄糖定量為2.0～4.2 mmol/L；氯化物為93～134 mmol/L。顱內壓力>200 mmH2O 10例，正常16例。本組病列發熱后首次CSF菌培養均為陰性。

1.4 療效判定 (1)痊愈：治療后臨床癥狀、體征完全消失持續3 d以上；外周血和CSF實驗室檢查指標均正常；CSF菌培養連續復查3次均為陰性。(2)顯效：治療后病情好轉，但上述3項中有1項尚未完全恢復正常[1]。

1.5 治療方法

1.5.1 靜脈用藥 所有患者于術后當天給予靜脈注射頭孢類抗菌藥物預防術后感染治療:第二代頭孢菌素5例，第三代頭孢菌素14例，第四代頭孢菌素7例；首次CSF病原菌檢查回報后停止靜脈應用抗生素。

1.5.2 腰大池置管 所有患者首次CSF菌培養陰性結果回報后，經認真分析實驗室檢驗指標，以及評估臨床表現和體征，停止靜脈用藥，只給予腰大池置管引流CSF治療。患者側臥弓腰屈膝位，常規消毒背部穿刺術區，采用硬膜外套管針于L3-4或L4-5或L5-S1椎間隙穿刺，穿刺成功后將硬膜外麻醉管(引流管)一端通過套管針置入椎管內；若選擇L3-4椎間隙穿刺，置入椎管內的引流管一端朝向骶部，L4-5或L5-S1椎間隙穿刺引流管一端朝向頭部。置入深度：成人3～8 cm，兒童2～5 cm(7～15歲)。固定體外段引流管后尾端口通過三通調節閥門裝置連接無菌引流袋，并置于床旁，調整閥門及引流管高度控制引流量。成人引流速度約5滴/min，不超過20 ml/h，引流量300～400 ml/d；兒童引流速度2～3滴/min，5～6 ml/h，引流量100～200 ml/d。

1.5.3 鞘內注射 本組3例引流治療后因癥狀無明顯改善，在持續引流同時，聯合鞘內注射萬古霉素(穩可信，美國禮來公司生產，粉針劑型，規格500 mg/支)。用量：用0.9%氯化鈉注射液稀釋萬古霉素為25 mg/10ml，注射后夾閉引流管4 h再開放，1次/d。

1.6 結果 治愈24例(其中單純腰大池引流治愈21例)，治愈率為92.3%；單純腰大池引流顯效2例(皆療程結束前自主出院)。單純腰大池引流治愈時間：平均7.42 d，5 d恢復正常者6例，6～9 d恢復正常者11例，10～14 d恢復正常者4例。14例CSF微濁、渾濁者，大多在引流5～7 d后變為清亮。10例顱內壓力增高者在接受腰大池置管引流治療后3～5 d顱內壓力開始逐漸下降至正常。

2 討 論

2.1 急性期CSF病原學檢查 CSF病原學檢查是診斷顱內感染的金標準。然而，由于新型抗菌藥物種類不斷增多，抗菌譜范圍逐漸擴大，加之使用抗菌藥物不規范，細菌耐藥率不斷上升[2,3]，導致諸多術后使用抗菌藥物的患者出現急性顱內炎性反應時，CSF病原菌培養和(或)涂片革蘭染色不易得到陽性結果，嚴重影響到感染CSF病原菌檢出率。費冰[4]和蔡可勝[5]各自報告開顱術后顱內炎癥表現患者CSF病原菌培養陽性率分別為14.73%和4.17%。針對這種越發嚴重的藥物因素干擾顱內炎性反應疾病診斷的現狀，有學者闡述：CSF病原學檢查及相關的藥敏試驗不能形成即時結果，不建議作為首要的診斷依據[6]。Overturf[7]也認為，術后預防性使用抗生素，使機體內存在一定的藥物效應，有可能使CSF病原菌檢出率明顯降低。對此，筆者認為，對于術后出現癥狀比較明顯的顱內炎性反應的患者，即便CSF菌培養是陰性，也并不能完全排除顱內細菌性感染的可能性，尤其是在急性期，切莫過于注重即時CSF菌培養陰性結果，還應密切結合病情進展程度，以及外周血液、CSF等實驗室相關指標動態變化進行綜合性全面分析，此舉是防止細菌性顱內炎性疾病漏診與誤診的重要切入點。本組有3例在術后發病急性期首次CSF菌培養皆為陰性，給予腰大池引流治療后療效仍不樂觀，再次CSF菌培養轉變為陽性，2例為金黃色葡萄球菌感染，1例為凝固酶陰性葡萄球菌感染，所以筆者特別強調在發病急性期連續多次CSF菌培養檢查極為重要。

2.2 病癥認定 顱腦術后顱內炎性反應有細菌性和無菌性之分，各種開顱手術后皆有可能發生，兩者臨床癥狀和體征相似，辨別頗有難度。嚴勇等[8]研究表明，發熱、頭痛、頸項強直等腦膜刺激征及顱內壓力增高并無診斷特異性，相關因素研究也無統計學差異，而且現有顱內感染的臨床診斷標準尚無法鑒別。本組26例患者雖然術后全部出現發熱、頭痛癥狀，但并非都伴有頸項強直、惡心嘔吐等腦膜刺激征，也無患者CSF白細胞計數、糖定量、蛋白定量等具有診斷顱內感染價值的3項實驗室指標同時符合顱內感染診斷標準，并且所有病例發病急性期的首次CSF菌培養皆為陰性，故依此認定顱內感染十分牽強。

通過對本組病例的分析筆者發現，血常規和CSF實驗室檢查所獲數值大多數與顱內感染確有明顯差別。多數患者血常規白細胞計數和中性粒細胞百分數通常在正常范圍內，輕度增高者占少數，明顯增高者極少；CSF白細胞計數正常或輕度增高者居多；葡萄糖定量基本正常；蛋白定量正常或輕度增高。除此之外，神經影像學檢查也有助于鑒別，頭顱CT掃描可使大多數顱內致病菌感染者顯示腦膜增強信號。

2.3 病癥成因 不能明確感染病因的顱內炎性反應疾病多為非細菌性病變，是CSF菌培養為陰性的一種臨床綜合征[9]，無菌性腦膜炎(aseptic meningitis, AM)具有其臨床特征代表性。發生機制與手術造成顱內存留血液分解產物、破碎腦組織、腫瘤內容物和手術使用或顱內植入人工材料，引起機體產生排斥反應等因素有關，這些物質能夠刺激腦膜和腦室產生化學性炎性反應癥狀。隨著顱內應用人工材料手術日益發展，這類炎性反應疾病發生率呈上升趨勢。本組術中使用人工材料19例，發病率為73.1%(19/26)，與孫永鋒等[10]報告開顱手術使用人工材料引起的發病率79.3%比較接近。近期也有學者強調，對應用定位儀器操作的顱腦手術后發生無菌性顱內炎癥的可能性要有足夠警惕[11]。值得提出的是，僅就AM而言，有診斷價值的CSF實驗室檢查依據至今尚有爭議，細菌繁殖生長可以消耗CSF中大量葡萄糖能量和葡萄糖酵解酶，糖定量會明顯降低，故有人將CSF葡萄糖定量值正常視為診斷AM的一個依據[9，10]。

2.4 治療方法的選擇 本研究對象術后采用常規靜脈預防性抗炎治療，用藥期間發病19例，結束靜脈用藥后發病7例；所有患者發病后立即送檢腦脊液，并在所有患者首次CSF菌培養陰性結果回報后，經認真分析實驗室檢驗指標以及評估臨床表現和體征，停止靜脈用藥，只給予腰大池置管引流CSF治療。其中3例引流期間癥狀無明顯改善，且部分實驗室檢查指標復查數值升高，CSF再次菌培養轉為陽性，藥敏試驗萬古霉素敏感，經引流管鞘內注射穩可信，同時繼續配合腰大池引流，分別治療3～5 d，癥狀明顯減輕，原有實驗室檢查異常數值漸趨正常，連續3次CSF培養皆陰性，停止鞘內注射，繼續單純持續引流2～3 d治愈拔管。腰大池置管引流機制在于：(1)及時把血性CSF、致炎因子和破碎的腦或腫瘤失活組織排出體外，減輕對腦膜的刺激；(2)促進CSF循環，益于稀釋炎性CSF和沖洗CSF流通腔隙；(3)加快CSF更新代謝，恢復其分泌和吸收功能，以減少因蛛網膜下腔炎性黏連引發腦積水或癲癇的機會；(4)緩慢持續引流可以有效降低顱內壓力[12]。

手術后預防性應用抗生素是否能有效阻止顱內感染，臨床仍有爭論。Lyke等[13]研究發現，預防性應用抗生素并不能降低CSF感染率，相反還有可能導致多重耐藥菌的產生。本研究對象術后均常規靜脈輸入頭孢菌素，但卻未能達到防止術后發生顱內炎性疾病的目的，只是在預防術后切口感染和術前就已明確患有慢性疾病的其他臟器合并術后感染方面起到積極治療作用。由于血-腦屏障對多種抗生素有嚴格的通透限制，即使血液中維持足量的敏感抗菌藥物，也難于在CSF中達到有效殺菌濃度，一旦發生顱內感染，靜脈給藥并不能完全有效遏制顱內炎性異常改變，對縮短病程幫助可能不大。本研究結果表明，開顱術后疑為顱內感染患者在發病急性期及早接受腰大池置管持續引流對縮短治療時間、降低藥物不良反應、減少治療費用和提高術后康復質量很有益處，是一種風險性小、安全可靠、改善癥狀明顯、療效肯定的重要輔助治療方法，適用于顱腦術后發生的各種類型顱內炎性反應疾病。本組無1例出現置管引流帶來的并發癥，24例痊愈者出院后隨訪15～30 d無一例復發。

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(2013-09-25收稿 2013-11-12修回)

(責任編輯 梁秋野)

衛生部公益專項(200802093)

范亦明，本科學歷，副主任醫師，E-mail:wjll2008@126.com

1. 100037，武警北京總隊第二醫院神經外科；2. 100050，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科中心

劉佰運，E-mail:liubaiyun1212@163.com

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