黃 偉，班吉鶴，徐阿炳，馬玉海

有限內固定結合Orthofix外固定治療復雜Pilon骨折60例

黃 偉，班吉鶴，徐阿炳，馬玉海

Pilon骨折；有限內固定；Orthofix外固定

Pilon骨折是指累及關節面的脛骨遠端1/3骨折，常伴有骨缺損和嚴重的軟組織損傷，有時可能伴有內、外骨折，以及臨近部位的骨折和損傷。由于小腿前內側僅有皮膚和皮下組織覆蓋，缺乏肌肉等血運豐富的組織，軟組織條件差，處理不當容易引起傷口感染、內置物外露、骨髓炎、骨延遲愈合或骨不連等臨床上比較棘手的并發癥。筆者2009-05至2011-08采用有限內固定結合Orthofix外固定治療Pilon骨折60例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例中，男45例，女15例，21～76歲，平均43歲。車禍傷42例，墜落傷18例，所有患者入院經檢查無血管神經損傷及其他臟器損傷，按照Gustilio分型，Ⅰ型26例，Ⅱ型18例，ⅢA型10例，ⅢB型6例，合并有腓骨遠端骨折和或內踝骨折45例，單純Pilon骨折15例，手術時間為傷后3 h～7 d。

1.2 手術方法 對于局部軟組織腫脹嚴重者常規使用脫水藥5～7 d后手術。所有患者均行連續硬膜外麻醉，取仰臥位，上止血帶。對于合并腓骨骨折者手術先行腓骨后外側切口，使用重建鋼板或腓骨鉤鋼板固定腓骨，既可恢復肢體長度，也有利于脛骨骨塊復位。脛前內側弧形切口，在脛前肌與前側筋膜之間內側切開，如有腓骨骨折切口，則兩個切口間距離不少于7 cm，以防止皮膚壞死。術中減少對骨膜的剝離及不破壞有血供的骨塊，對于不穩定骨塊行克氏針撬撥復位并固定，必要時切開踝關節囊直視下復位脛骨關節面，復位過程中應以距骨上關節面為模板，最大限度恢復脛骨關節面平整。缺損處行自體松質骨或人工骨植骨，克氏針固定。本組均使用意大利生產的Orthofix外固定支架固定脛骨，其優點在于跨關節固定，關節可活動。在脛骨前內側中上1/3處，擰入2枚螺釘，在C形臂X線機透視下于距骨頸中心位置插入1枚螺釘，然后使用踝關節專用模板，確定跟骨進釘位置并擰入1枚螺釘，安裝連接桿，C形臂X線機透視下調整力線及骨折對位固定，確保脛骨遠端關節面平整，關節間隙正常后縫合傷口。

1.3 術后處理 將患肢放置布朗架上，并使用甘露醇250 ml快速靜脈滴注，連續3 d，以促進軟組織腫脹消退；開放性損傷酌情預防性使用抗生素3 d，對于有分泌物者需行細菌培養，針對性使用抗生素至細菌培養陰性及炎性反應指標正常；術后第1天開始踝關節被動及主動功能鍛煉，預防踝關節粘連及肌肉萎縮。

1.4 結果 隨訪時間9～24個月，平均15個月。骨折愈合時間2～5個月，平均3個月，視骨折愈合情況拆除外固定架，外固定架拆除時間3～5個月，平均4個月。按照Mazur等[1]評估標準：優39例，良14例，中7例，優良率88.3%。3例由于克氏針退出致局部皮膚感染，3例出現傷口感染，經換藥等對癥治療后乙級愈合；2例由于軟組織損傷嚴重致骨外露，經皮瓣轉移覆蓋后愈合。

2 討 論

隨著交通運輸業等的發展，高能量損傷造成的脛骨遠端關節內爆裂性骨折越來越常見，Pilon骨折是骨科常見的關節內骨折之一。主要由垂直壓縮暴力和扭轉暴力兩種不同機制造成。Ruedi等[2]將Pilon骨折分為3型：Ⅰ型，經關節面的腔骨遠端骨折，較小的移位；Ⅱ型，明顯的關節面移位而粉碎程度較小；Ⅲ型，關節面粉碎移位及粉碎程度較嚴重。

Pilon骨折的治療方法較多，但療效確切的較少，特別是伴有嚴重軟組織損傷的病例，治療十分困難，并發癥也比較多。用鋼板內固定方法會引起嚴重的傷口并發癥及骨延遲愈合，文獻[3，4]報道其傷口感染、內置物外露等并發癥可達30%～50%。常規的單踝外固定支架至少需要固定6～8周，踝關節無法早期進行功能鍛煉。本組采取脛骨有限內固定是在保護骨與軟組織活力的情況下，盡量進行關節面的解剖復位，更能提供踝關節早期固定，便于早期功能活動。符合Pilon骨折手術治療的生物學原則，即強調細致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接復位，堅強固定后有利于早期活動和晚期負重[5]。本組病例同時采用意大利生產的Orthofix的外固定支架，其獨特的優勢有單邊支架、輕便、骨螺釘使用錐形螺紋設計，越旋越緊，固定可靠；松質骨選用羥基磷灰石螺釘固定，防止釘道松動，釘道感染；踝關節可控制的動力化設計，能夠早期活動，并可產生持續牽引作用，有利于關節間隙正常。本組60例術后第1天可活動踝關節，早期活動減少關節周圍粘連，盡早恢復關節周圍肌肉肌力。早期活動也可促進關節液分泌，關節軟骨早期得到營養，促進關節軟骨愈合。骨折愈合期間的活動可使關節面軟骨進行磨造。眾所周知，內固定可避免外固定所帶來的不方便，但相對于過多的強調復位、破壞軟組織致使術后發生諸多并發癥而言，有限的內固定結合外固定的手術方式可有效地避免軟組織的并發癥。Wyrsch等[6]的研究表明，切開復位內固定與外固定結合有限內固定的隨機對照，內固定組感染率為28%，傷口裂開率為33%，截肢率為16%，而外固定組感染率為5%，傷口裂開率為5%，無截肢。

Pilon骨折往往伴局部軟組織損傷，有限內固定可最大限度減少軟組織剝離，減少傷口感染和皮膚壞死，二者結合應用，術后即可開始踝關節功能煅煉，使關節面自行磨合，有利于關節面光滑，減少創傷性關節炎的發生，并提高骨折愈合和創傷關節面與軟組織的修復質量，是治療Pilon骨折的有效方法之一。

[1] Blauth M，Bastian L，Krettek C，etal．Surgical options for the treat-ment severe tibial pilon fractures：a study of three techniques[J]．J OrthopTrauma，2001，15(3)：153-160.

[2] Ruedi T P，AIlgower M．The operative treratment of intra-atieular fracture of the lower end of the tibia[J]．Clin Orthop Relat Res，1979，(138)：105-110.

[3] 吳東保,方景春.組合式外固定支架結合有限內固定治療Pilon骨折[J].贛南醫學院學報，2010，30(3)：548.

[4] 楊 軍,顧始偉.有限切開內固定結合LCP治療Pilon骨折68例[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(6)：558-559.

[5] 宋業良,姜沿海, 宋雅平. 動力型外固定支架及微創小切口內固定治療Pilon骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2009，24(12)：1118-1119.

[6] Wyrsch B, McFerran M A, McAndrew M,etal.Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study[J]．J Bone Joint Surg Am，1996,78(11):1646-1657.

(2013-09-14收稿 2013-11-07修回)

(責任編輯 岳建華)

黃 偉，本科學歷，主治醫師，E-mail: wjyyhw@126.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫院骨四科

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