腰椎間盤突出癥后路椎間植骨融合療效觀察與并發(fā)癥分析

張立才，平 偉，武智超，王 偉

腰椎間盤突出癥后路椎間植骨融合療效觀察與并發(fā)癥分析

張立才，平 偉，武智超，王 偉

目的 觀察經(jīng)后路椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥的臨床療效和并發(fā)癥。方法 將76例腰椎間盤突出癥患者納入研究對(duì)象，均采用經(jīng)后路椎間植骨融合治療，觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、機(jī)體功能、手術(shù)并發(fā)癥等情況。結(jié)果 76例患者手術(shù)時(shí)間(121.4±17.2)min，術(shù)中出血量(132.8±20.4)ml，術(shù)后引流量(71.1±12.2)ml，術(shù)后臥床時(shí)間(5.9±1.3)d，疼痛數(shù)字評(píng)分指數(shù)(numerical rating scale，NRS)(3.2±0.6)；術(shù)后3、6、9、12個(gè)月 Oswestry功能障礙指數(shù)ODI分別是28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0，均明顯低于手術(shù)前；手術(shù)過程中出現(xiàn)硬脊膜撕裂6例(7.89%)，神經(jīng)損傷2例(2.63%)，術(shù)中cage位置不佳6例(7.89%)；術(shù)后發(fā)生cage移位或深陷7例(9.21%)，切口感染2例(2.63%)。結(jié)論 經(jīng)后路椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥的臨床療效肯定，但存在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能性，應(yīng)引起足夠的重視。

腰椎間盤突出癥；植骨融合；機(jī)體功能；并發(fā)癥

后路椎間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)是治療腰椎間盤突出癥的常規(guī)術(shù)式，隨著腰椎融合器(cage)植入的廣泛應(yīng)用，其在維持椎間隙高度及提高融合成功率方面得到了廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)同，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥也引起了人們的關(guān)注[1]。如何減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥是保證療效的關(guān)鍵。筆者回顧性分析2010-01至2012-12我院收治的經(jīng)后路椎間植骨融合術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，探討手術(shù)效果及并發(fā)癥產(chǎn)生的原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2010-01至2012-12期間我院骨科收治的腰椎間盤突出癥患者納入研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的腰椎間盤突出癥診斷；(2)符合手術(shù)治療指征；(3)取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。其中男52例，女24例，年齡52～68歲，平均(59.3±7.2)歲。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛，單純腰骶部疼痛15例，單純下肢放射性疼痛17例，腰骶部疼痛伴下肢放射性疼痛44例。

1.2 椎間融合器的選擇 融合器有鈦合金、碳素纖維、聚醚醚酮3種材料，椎弓根釘有鈦合金與不銹鋼，椎間融合器形狀有長(zhǎng)方體、圓柱體。其中鈦合金圓柱形58例，鈦合金中空長(zhǎng)方形4例，鈦合金實(shí)心長(zhǎng)方形4例，碳素纖維材料中空長(zhǎng)方形6例，聚醚醚酮中空腎形4例。

1.3 方法 均氣管插管全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)后暴露，避開棘上韌帶，向兩側(cè)拉開，充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。30例單cage椎間融合保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，維持cage置入時(shí)撐開力度；46例椎弓固定患者置入椎弓根螺釘后，常規(guī)椎管內(nèi)減壓，并處理椎間盤組織。Cage置入后行X線透視，給予椎弓螺釘加壓抱緊cage。需植骨患者則在完成椎間融合后將椎旁肌拉開，去除橫突表面皮質(zhì)后植骨。常規(guī)留置引流管，縫合兩側(cè)棘上韌帶及椎旁肌，術(shù)后48 h拔除引流管。雙節(jié)段融合11例，其中L3-4、L4-5節(jié)段4例，L4-5、L5-S1節(jié)段7例；單一節(jié)段65例，其中L4-530例，L5-S135例。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)前后機(jī)體功能情況 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間，以及NRS疼痛評(píng)分(numerical rating scale，NRS)[2]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[3]評(píng)價(jià)患者治療前和治療后3、6、9、12個(gè)月時(shí)的機(jī)體功能，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.2 手術(shù)并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)發(fā)生椎間隙感染、鄰近節(jié)段不穩(wěn)、螺釘位置不佳刺激神經(jīng)根、硬膜撕裂、椎間不融合、融合器脫出的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)前后機(jī)體功能 76例患者平均手術(shù)時(shí)間(121.4±17.2)min，術(shù)中出血量(132.8±20.4)ml，術(shù)后引流量(71.1±12.2)ml，術(shù)后臥床時(shí)間(5.9±1.3)d，NRS評(píng)分(3.2±0.6)。ODI評(píng)分：術(shù)前，術(shù)后3、6、9、12個(gè)月分別為32.3±7.1、28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0，術(shù)后不同時(shí)間與術(shù)前比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，評(píng)分越來越低。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)過程中出現(xiàn)硬脊膜撕裂6例(7.89%)，5例進(jìn)行修補(bǔ)，1例發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)留置硬膜囊內(nèi)減壓管、切口加壓、服用醋氮酰氨愈合；發(fā)生神經(jīng)損傷2例(2.63%)，術(shù)后3個(gè)月自行恢復(fù)；術(shù)中cage位置不佳6例(7.89%)，均通過調(diào)整位置處理。

術(shù)后發(fā)生cage移位或深陷7例(9.21%)，6例(7.89%)為單純cage融合患者；發(fā)生雙下肢散在、不完全感覺異常區(qū)4例(5.26%)，其中1例表現(xiàn)為硬膜囊內(nèi)、外粘連，1例表現(xiàn)為足趾屈曲無力；發(fā)生切口感染2例(2.63%)，為椎弓根螺釘固定結(jié)合cage融合患者，經(jīng)取出cage與椎弓根釘、支具固定后癥狀消失。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是常見的退行性病變，常因髓核突出壓迫脊髓而出現(xiàn)腰腿疼痛癥狀。經(jīng)后路髓核摘除和椎間融合治療是臨床上應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式，能夠有效地解除脊髓壓迫情況[4]。由于脊椎內(nèi)空間狹小，需要切除椎板、棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，以保證良好的手術(shù)視野，可能會(huì)對(duì)患者造成極大的創(chuàng)傷，破壞脊柱-韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，不利于術(shù)后椎體功能的維持，而且增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。Hashimoto等[6]曾報(bào)道并發(fā)癥主要表現(xiàn)為硬脊膜破裂、融合器位置不佳、神經(jīng)根操傷，其中硬脊膜撕裂發(fā)生率為3.8%，神經(jīng)根損傷為2.7%。Brantigan等[7]通過對(duì)221例患者的回顧性分析，報(bào)道各類并發(fā)癥發(fā)生率20.8%(46/221)，其中硬脊膜撕裂18.6%(41/221)，神經(jīng)根損傷1.6%(3/221)，死亡0.9%(2/221)。

本研究結(jié)果表明，76例手術(shù)過程中發(fā)生硬脊膜撕裂6例(7.89%)，神經(jīng)損傷2例(2.63%)。術(shù)中cage位置不佳6例(7.89%)。硬脊膜撕裂多發(fā)生于椎管減壓過程，特別是關(guān)節(jié)突增生患者，同時(shí)也與cage形狀、材質(zhì)有關(guān)；神經(jīng)根損傷多發(fā)生于L4-5節(jié)段，主要源于術(shù)野暴露不清，同時(shí)神經(jīng)根走行距離較短，且較細(xì)，要求手術(shù)操作者具有熟練的技術(shù)及手術(shù)中的默契配合；術(shù)中cage位置不佳與cage型號(hào)、手術(shù)操作有關(guān)，型號(hào)過大、置入空間同時(shí)置入2枚cage會(huì)造成相互推擠。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為cage移位和深陷。Kuslich等[8]報(bào)告術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%，再次手術(shù)率為8.7%，其中因cage而再次手術(shù)的達(dá)到3.1%。本研究表明，76例手術(shù)患者中，術(shù)后共發(fā)生7例cage移位或深陷，且深陷表現(xiàn)為向下位椎體深陷，提示為骨性終板遭到破壞，因此應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再手術(shù)處理；另外術(shù)后感染也是常見并發(fā)癥，對(duì)于切口淺表感染應(yīng)采取積極的非手術(shù)治療處理，一旦因處理不及時(shí)而誘發(fā)成椎間隙感染，則需要再次手術(shù)取出cage與椎弓根螺釘，以促進(jìn)切口早日愈合[9]。

從術(shù)后手術(shù)效果分析，患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、NRS評(píng)分)，以及手術(shù)前后的機(jī)體功能評(píng)價(jià)表明，經(jīng)后路椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥效果明顯，通過患者手術(shù)前后的機(jī)體功能可知，術(shù)后ODI評(píng)分均低于手術(shù)前，提示此種手術(shù)方式能改善機(jī)體功能，但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也應(yīng)引起足夠的重視。

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(2013-09-02收稿 2013-11-03修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Posterior approach intervertebral fusion in treatment lumbar disc herniation: analysis of efficacy and complications

ZHANG Licai，PING Wei，WU Zhichao，and WANG Wei.

Second Department of Orthopedics, the People’s Hospital of Dingzhou, Dingzhou 073000, China

Objective To analyze efficacy and complications after posterior approach intervertebral fusion in treatment of lumbar disc herniation. Methods Lumbar disc herniation patients underwent conventional posterior approach lumbar intervertebral fusion. Operation related index, body function, and complication were observed. Results In 76 patients, operation time was (121.4±17.2) h, intraoperative blood loss (132.8±20.4) ml, postoperative drainage (71.1±12.2)ml, postoperative bed time (5.9±1.3) d, NRS score (3.2±0.6).After 3 months, 6 months, 9 months and 12 months postoperatively,Oswestry disability index ODI 28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0 were lower than that before the operation.Dural tear occurred in 6 cases (7.89%), nerve damage in 2 cases (2.63%), intraoperative cage poor position 6 cases (7.89%), postoperative cage shift 7 cases (9.21%), and infection of incision 2 cases (2.63%). Conclusions Posterior approach lumbar intervertebral fusion for treatment of lumbar disc herniation has sure clinical curative effect, but there is the possibility of surgical complications;clinical enough attention should be paid.

lumbar disc herniation; intervertebral fusion; body function; complications

張立才，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: 13930286936@163.com

073000，河北省定州市人民醫(yī)院骨二科

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