生理學教學中提高學生臨床思維能力策略初探

唐 云，張燕輝

（曲靖醫學高等專科學校，云南 曲靖 655000）

臨床思維是指訓練有素的醫師應用科學的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，根據已知科學知識與原理，結合患者臨床信息進行診斷及鑒別診斷，作出臨床決策的過程[1]。臨床思維是醫師診斷和治療疾病的基礎，也是每一位醫學生在校學習期間重點學習與掌握的內容。

完善的臨床思維是經過多年的臨床工作實踐逐漸積累而形成的。但是臨床思維與臨床經驗不同，臨床經驗需要不斷積累，循序漸進地培養；而臨床思維則必須在醫學生進入學習階段就開始培養，一旦初始階段養成不正確的思維方式，不僅會影響醫療實踐，而且改變的難度也會很大。因此，擁有科學的臨床思維是醫學生和臨床工作者的首要目標。

醫學生培養包括前期的基礎課學習和后期的臨床實踐。基礎課學習中，由于沒有臨床實踐，學生常常覺得乏味，學習知識多為死記硬背；反過來，由于知識不能融會貫通，在后期的臨床實踐中醫學生往往會感覺到缺乏足夠的基礎知識儲備。因此，只有使基礎知識與臨床實踐相結合，才能更好地學以致用。生理學是一門非常重要的醫學基礎理論學科，它不但是病理生理學、病理學、藥理學的基礎，而且與臨床醫學各科有著密切的聯系。在生理學教學中對學生進行臨床思維能力培養是十分重要和必要的。我們在生理學教學中采用多種有效方法和手段培養學生的臨床思維能力，取得了良好的教學效果。

1 采用以問題為基礎的教學法，提高學生學習興趣，加強臨床思維與決策能力培養

培養良好的臨床思維能力，首先必須要具備扎實的專業理論基礎知識。傳統的教學方式容易使學生產生抵觸情緒，在某種程度上抑制了學生的學習興趣，以問題為基礎的教學法則可以有效激發學生的學習動機。學習動機來自學生主動的參與性活動，動機產生的基礎是內在需要。根據需要精心設計、組織教學活動，能有效激發學習動機。教學中所提問題如果不具有挑戰性，不能有效激發學生的學習動機，就不可能激發學生的興趣和求知欲，也就不可能引發真正意義上的學習活動。因此，教師在設計學生的主體實踐活動時，需要下功夫研究如何提出問題和提出怎樣的問題。（1）精心選題。一年級學生初涉醫學課程對臨床問題較感興趣。抓住學生的這種內驅力，在授課過程中根據每個章節的特點精心選題設疑。選題時教師首先在生理學知識的教學情境中，創設臨床問題情景，以生理學知識理解臨床問題。然后創設臨床問題情境，以臨床問題的分析論證生理學知識。學生在臨床問題的討論學習活動中，理解生理學知識。（2）提出問題，以引導但不直接給出答案的方式創設臨床問題情境，讓學生課后充分討論并解答。教師事先不設定標準操作程序與答案，鼓勵學生在不斷的沖突中去點燃創造的激情和探索的欲望，并讓這種動力指引臨床思維迸發出創新的火花[2]。

2 采用啟發式教學法縱向與橫向聯系知識，基礎醫學與臨床醫學相互滲透

剛剛進入臨床實踐的醫學生，缺乏將基礎醫學和臨床醫學有機結合、相互滲透的能力，不能有效地將器官與組織、生理、解剖、藥理學等知識相互聯系，對疾病的認識和理解不夠深入，不能將抽象的知識形象化。例如，重癥肝炎患者，臨床電解質檢查血鈣偏低或正常而血磷明顯降低。從生理學角度分析很容易找到原因：維生素D3必須在肝內變成25-羥維生素D3，再在腎內進一步變成1，25-二羥維生素D3才具有活性。1，25-二羥維生素D3的主要作用是促進小腸上皮細胞對鈣的吸收，使血鈣升高。重癥肝炎患者1，25-二羥維生素D3的形成減少，小腸上皮細胞對鈣的吸收減少，使血鈣降低，這使甲狀旁腺激素分泌增加，從而升高血鈣，降低血磷。面對臨床上種種讓人糾結的問題，如果通過縱向與橫向知識聯系，養成思路擴展和前移的能力，就能對復雜問題作出合理分析。

3 以開放性的非定式方式傳授知識，培養學生時間與空間辯證思維

宏觀決策導向下的微觀具體研究缺失[3]，表現為透過現象看本質的能力較弱，抓主要矛盾的思維不足。知識結構是立體的，人們思維常常是單維的。《博弈圣經》導論中闡述“人類理性所認識的東西，無非是實存的事物和可以感觸的對象”，由于人類的認知能力相當有限，判斷能力還十分薄弱，選擇能力也很缺乏，醫學生常常容易陷入直線的思維定勢，缺乏對由時間差別引發的相關改變的認識。例如，臨床低血壓患者的處理，直線思維常常認為給予補液、強心、升壓就可以了，因為生理學講述血壓的形成是由血容量、外周阻力和心肌收縮等因素決定的。因此，當以上處理無效時就束手無策。由于缺乏立體思維能力，而沒有考慮到機體內環境的酸堿改變，心肌本身缺血缺氧以及血管外部結構變化等均可影響系統血壓。人體是一臺復雜的精密的機器，不能簡單地以點概面，用直線思維方式解決臨床復雜的問題，必須從基礎學科學習時就形成開放式思維模式。

4 采用以器官系統為基礎的多媒體教學法，提高學生系統學習能力

現代醫學課程體系改革對教學方法提出了更高的要求，倡導構建以器官系統為基礎的多媒體教學法。

受傳統的以學科為中心課程模式影響，學生不能把一個器官的結構與機能、病理與生理、局部與整體聯系起來[3]。重視近期或局部某些生命指征的改善，而忽視對整體生命質量的關注，常常會出現顧此失彼，局部改善但不能持續的情況。例如，失血性休克低血壓患者，由于各器官組織灌注量不足，導致缺血缺氧和微循環障礙。很多醫學生只關注血壓下降而大量使用升壓藥，卻忽視了容量擴充，雖然應急時的升壓處理可能會暫時提升系統血壓數值，但由于血管進一步收縮將導致微循環灌注更加不足，最終引起循環衰竭。這種現象不僅僅是因為專業知識運用不足，而且也表明思維方式存在缺陷。為了轉變學生的思維方式，運用以器官系統為基礎的多媒體教學法，重點鍛煉和培養學生綜合利用所學知識認識和解決臨床問題的能力，這對其形成良好的臨床思維能力和判斷能力具有重要意義。

5 運用角色扮演方式，讓學生身臨其境，培養換位思考的思維方式

用角色扮演的方式把自己當作一個器官或組織，隨機體內環境變化而作出相應的調整，執行自身功能。例如，心臟的職責是維持血壓、保證組織器官血液供應，當機體缺血時就要加快心跳維持血壓，代償血容量不足。如果未能盡到職責而加快心跳，可能是心臟自身有病需要治療；如果盡職盡責而沒有效果，可能是別的部位有病需尋找原因。其他器官或系統也要遵循這種思維。換位思考就是身臨其境，將自身融入整個機體之中，領略一種心境，猶如站在血管壁上，站在細胞膜上看內外變化，這也體現了循證醫學的主要理念。任何臨床變化都是量的積累，猶如天氣預報一樣，都會有征兆或先兆，抓現象可預知結果。例如，心率是循環系統的前哨，是血壓變化的預警先鋒，血壓改變心率先行，心率萬變但規律不變，掌握事物發展先兆，及時給予正確決策，方能達到穩定。因此需要有敏銳的洞察力，正確的思維與決策力[4]。通過運用角色扮演的方式，讓學生身臨其境，培養換位思考的思維方式，以實現超前管理，防患于未然。

臨床思維能力是醫學人才必須具備的基本素質，是衡量臨床醫生在臨床工作中能否運用基礎知識和臨床技能對復雜問題作出合理分析并最終作出科學判斷的標桿。因此需要不斷完善教學體系和制度，運用多種教學方法，培養出高素質的醫學人才。

[1]梅銘惠.醫學中的哲學：臨床思維[J].醫學與哲學：臨床決策論壇版，2008，29（12）：3-5.

[2]唐云，任曉蒙，張燕輝.“以問題為導向的互動式教學法”在生理學教學中培養學生臨床思維能力的探討[J].中國高等醫學教育，2012（4）：118-119.

[3]賈書花，王改琴，李富德，等.“以器官系統為中心”醫學基礎課程模式改革探索[J].解剖科學進展，2010，16（4）：389-390.

[4]張錦英，金鑫，沈途.臨床思維與決策能力是醫學教育的重要組成部分[J].醫學與哲學：臨床決策論壇版，2013，34（7）：3-6.