慢性腎功能不全患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期護理

招 青，王曉玲，李守賓，李雙利，高雙友，李連印，溫英武

（唐山市開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000）

泌尿系結(jié)石可造成集合系統(tǒng)梗阻及感染，最終導(dǎo)致腎功能不全，國外報道12.7%的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者腎小球率過濾低于正常[1]。這些患者結(jié)石情況復(fù)雜，且由于腎功能不全導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，凝血機制受損，手術(shù)風(fēng)險較高，并發(fā)癥發(fā)生率高于腎功能正常者。為提高護理水平，我們總結(jié)了腎功能不全患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期護理特點，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2005年12 月至2012 年12 月行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的慢性腎功能不全患者（血肌酐＞106 μmol/L，病程超過3 個月），共92例，其中男性63 例，女性29 例，年齡21～79 歲，平均（56±12）歲；入院血肌酐為118～964 μmol/L，平均（256．75±148．88）μmol/L；病程6～62 個月，平均（25．8±14．9）月；均未做過透析治療；結(jié)石負荷（X 線片上最大長徑）12～152 mm，平均（60．14±27．58）mm。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下進行，取俯臥位，腹部墊高，使腰背成一平面或低拱形，肋間隙增寬。在B 超引導(dǎo)下進行穿刺，選用3．5 MHz 線陣或凸陣探頭，根據(jù)結(jié)石分布情況選擇穿刺點，盡可能通過腎盞穹窿建立通道。兩步擴張法建立24F 標準通道[2]，用LithoClast Master 氣壓彈道聯(lián)合超聲清石系統(tǒng)（EMS 公司，瑞士）粉碎及清除結(jié)石。手術(shù)次日做生化、血常規(guī)檢查，術(shù)后3～5 天復(fù)查尿路平片及超聲了解結(jié)石殘留情況，結(jié)石＞4 mm 視為殘石。本組共實施146 次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其中20 例為雙側(cè)腎臟手術(shù)，一期清石率為46．7%；53 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱（57．6%），19 例需要輸血（20．7%），3 例出現(xiàn)腎動脈栓塞（3．2%）；未發(fā)生臟器損傷情況。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

術(shù)前進行健康宣教，告知患者手術(shù)體位、麻醉以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，術(shù)前準備，讓患者了解手術(shù)相關(guān)知識，樹立平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期的信心。要求吸煙者戒煙，注意患者體型，對于體型肥胖者，進行體位訓(xùn)練，練習(xí)俯臥位，雙手上舉環(huán)抱一軟枕，頭偏向一側(cè)，腹部墊一大小適中的方枕，每天練習(xí)半小時至1小時。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1 出血 出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的主要并發(fā)癥。由于手術(shù)需要建立由皮膚到腎盞的通道，會損傷腎皮質(zhì)，造成出血，而腎功能不全患者多存在凝血機制異常，故發(fā)生出血的風(fēng)險高于正常組[3]。術(shù)后囑患者避免劇烈活動，密切觀察腎造瘺管引流液顏色，如顏色變深，及時通知醫(yī)生，夾閉腎造瘺管30～60分鐘，給予止血藥物，觀察尿管引流液顏色變化，急診化驗血常規(guī)、生化常規(guī)了解血色素及腎功能變化。如血色素較術(shù)前下降明顯或出現(xiàn)血壓下降、心率上升等休克表現(xiàn)時，積極輸血治療。夾閉腎造瘺管后如果尿管引流液顏色鮮紅、形成血塊堵塞，同時患者生命體征不穩(wěn)定，說明存在較嚴重的活動性出血，需要急診行腎動脈選擇性栓塞術(shù)[4]。本組中有3例通過腎動脈選擇性栓塞術(shù)止血，術(shù)后血尿消失，生命體征平穩(wěn)，腎功能穩(wěn)定。

2.2.2 發(fā)熱 泌尿系結(jié)石常合并泌尿系感染，術(shù)中灌洗液的沖洗引起的腎盂壓力升高、尿液反流，術(shù)后引流不暢等因素均會導(dǎo)致發(fā)熱。嚴重感染會引發(fā)感染性休克，甚至導(dǎo)致患者死亡，故術(shù)后需密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓及神志。感染性休克表現(xiàn)為表情淡漠、心率加快、血壓下降，但并不一定伴有體溫升高，個別患者甚至可能體溫低于正常，及時發(fā)現(xiàn)并給予治療是防治關(guān)鍵。本組53例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～41℃，心率71～125次/分，根據(jù)術(shù)前尿液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素或廣譜抗生素，必要時聯(lián)合用藥；感染癥狀較嚴重者給予氟美松10mg靜脈推注，同時進行補液、輸注血漿、利尿等治療，術(shù)后1～3天體溫、血壓、心率恢復(fù)正常。

2.2.3 結(jié)石殘留 腎功能不全患者結(jié)石情況多較復(fù)雜，如雙腎多發(fā)結(jié)石、孤立腎結(jié)石、移植腎結(jié)石等，結(jié)石殘留率高。本組一期清石率為46.7%，29例需要行二期手術(shù)，8例行3次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。再次手術(shù)可以通過原通道在局部麻醉下進行，如需再建立通道，則需要全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。殘留結(jié)石體積較小者，也可行體外震波碎石治療。本組患者總清石率為64.1%。對于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，術(shù)前應(yīng)做好宣教，告知其手術(shù)的必要性、復(fù)雜性，結(jié)石殘留的可能性以及結(jié)石殘留后的處理方法，使患者了解結(jié)石殘留的風(fēng)險，從而積極配合治療。

2.3 出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)內(nèi)容包括注意休息，4周內(nèi)避免劇烈活動；術(shù)后4周來院拔除雙J管；根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果，合理飲食；定期行泌尿系超聲、腎功能檢查；有小結(jié)石殘留者繼續(xù)口服排石藥物，密切隨訪。

綜上所述，接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的慢性腎功能不全患者，由于結(jié)石情況較復(fù)雜、腎功能不全導(dǎo)致凝血功能障礙，圍手術(shù)期護理有一定的特殊性。針對出血、感染、結(jié)石殘留率高等特點采取針對性的圍手術(shù)期護理，可以預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，利于患者早日康復(fù)。

[1]Akmat T，Bingbav M，Aslan R，et al. Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients with chronic kidney disease：a single center experience[J]. J Urol，2012，187（1）：173-177.

[2]楊波，李建興，胡衛(wèi)國，等.兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石3052例臨床報告[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，42（4）：447-450.

[3]李守賓，招青，崔世芳，等.腎功能正常與腎功能不全患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對比研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（5）：483-486.

[4]熊六林，黃小波，葉雄俊，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟嚴重出血特點及選擇性介入栓塞的時機選擇（附13 例報告）[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，42（4）：465-468.