慢性腎功能不全患者經皮腎鏡取石術的圍手術期護理

招 青，王曉玲，李守賓，李雙利，高雙友，李連印，溫英武

（唐山市開灤總醫院，河北 唐山 063000）

泌尿系結石可造成集合系統梗阻及感染，最終導致腎功能不全，國外報道12.7%的經皮腎鏡手術患者腎小球率過濾低于正常[1]。這些患者結石情況復雜，且由于腎功能不全導致內環境紊亂，凝血機制受損，手術風險較高，并發癥發生率高于腎功能正常者。為提高護理水平，我們總結了腎功能不全患者經皮腎鏡取石術的圍手術期護理特點，現報告如下。

1 臨床資料

2005年12 月至2012 年12 月行經皮腎鏡取石術的慢性腎功能不全患者（血肌酐＞106 μmol/L，病程超過3 個月），共92例，其中男性63 例，女性29 例，年齡21～79 歲，平均（56±12）歲；入院血肌酐為118～964 μmol/L，平均（256．75±148．88）μmol/L；病程6～62 個月，平均（25．8±14．9）月；均未做過透析治療；結石負荷（X 線片上最大長徑）12～152 mm，平均（60．14±27．58）mm。手術在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下進行，取俯臥位，腹部墊高，使腰背成一平面或低拱形，肋間隙增寬。在B 超引導下進行穿刺，選用3．5 MHz 線陣或凸陣探頭，根據結石分布情況選擇穿刺點，盡可能通過腎盞穹窿建立通道。兩步擴張法建立24F 標準通道[2]，用LithoClast Master 氣壓彈道聯合超聲清石系統（EMS 公司，瑞士）粉碎及清除結石。手術次日做生化、血常規檢查，術后3～5 天復查尿路平片及超聲了解結石殘留情況，結石＞4 mm 視為殘石。本組共實施146 次經皮腎鏡取石術，其中20 例為雙側腎臟手術，一期清石率為46．7%；53 例出現術后發熱（57．6%），19 例需要輸血（20．7%），3 例出現腎動脈栓塞（3．2%）；未發生臟器損傷情況。

2 護理

2.1 術前護理

術前進行健康宣教，告知患者手術體位、麻醉以及術后可能出現的不適，術前準備，讓患者了解手術相關知識，樹立平穩渡過圍手術期的信心。要求吸煙者戒煙，注意患者體型，對于體型肥胖者，進行體位訓練，練習俯臥位，雙手上舉環抱一軟枕，頭偏向一側，腹部墊一大小適中的方枕，每天練習半小時至1小時。

2.2 術后并發癥的觀察及護理

2.2.1 出血 出血是經皮腎鏡取石術的主要并發癥。由于手術需要建立由皮膚到腎盞的通道，會損傷腎皮質，造成出血，而腎功能不全患者多存在凝血機制異常，故發生出血的風險高于正常組[3]。術后囑患者避免劇烈活動，密切觀察腎造瘺管引流液顏色，如顏色變深，及時通知醫生，夾閉腎造瘺管30～60分鐘，給予止血藥物，觀察尿管引流液顏色變化，急診化驗血常規、生化常規了解血色素及腎功能變化。如血色素較術前下降明顯或出現血壓下降、心率上升等休克表現時，積極輸血治療。夾閉腎造瘺管后如果尿管引流液顏色鮮紅、形成血塊堵塞，同時患者生命體征不穩定，說明存在較嚴重的活動性出血，需要急診行腎動脈選擇性栓塞術[4]。本組中有3例通過腎動脈選擇性栓塞術止血，術后血尿消失，生命體征平穩，腎功能穩定。

2.2.2 發熱 泌尿系結石常合并泌尿系感染，術中灌洗液的沖洗引起的腎盂壓力升高、尿液反流，術后引流不暢等因素均會導致發熱。嚴重感染會引發感染性休克，甚至導致患者死亡，故術后需密切監測患者的體溫、心率、血壓及神志。感染性休克表現為表情淡漠、心率加快、血壓下降，但并不一定伴有體溫升高，個別患者甚至可能體溫低于正常，及時發現并給予治療是防治關鍵。本組53例術后出現發熱，體溫38～41℃，心率71～125次/分，根據術前尿液培養結果選用敏感抗生素或廣譜抗生素，必要時聯合用藥；感染癥狀較嚴重者給予氟美松10mg靜脈推注，同時進行補液、輸注血漿、利尿等治療，術后1～3天體溫、血壓、心率恢復正常。

2.2.3 結石殘留 腎功能不全患者結石情況多較復雜，如雙腎多發結石、孤立腎結石、移植腎結石等，結石殘留率高。本組一期清石率為46.7%，29例需要行二期手術，8例行3次經皮腎鏡取石術。再次手術可以通過原通道在局部麻醉下進行，如需再建立通道，則需要全身麻醉或連續硬膜外麻醉。殘留結石體積較小者，也可行體外震波碎石治療。本組患者總清石率為64.1%。對于復雜性腎結石患者，術前應做好宣教，告知其手術的必要性、復雜性，結石殘留的可能性以及結石殘留后的處理方法，使患者了解結石殘留的風險，從而積極配合治療。

2.3 出院指導

出院指導內容包括注意休息，4周內避免劇烈活動；術后4周來院拔除雙J管；根據結石分析結果，合理飲食；定期行泌尿系超聲、腎功能檢查；有小結石殘留者繼續口服排石藥物，密切隨訪。

綜上所述，接受經皮腎鏡取石術的慢性腎功能不全患者，由于結石情況較復雜、腎功能不全導致凝血功能障礙，圍手術期護理有一定的特殊性。針對出血、感染、結石殘留率高等特點采取針對性的圍手術期護理，可以預防、及時發現并發癥，利于患者早日康復。

[1]Akmat T，Bingbav M，Aslan R，et al. Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients with chronic kidney disease：a single center experience[J]. J Urol，2012，187（1）：173-177.

[2]楊波，李建興，胡衛國，等.兩步法建立標準通道經皮腎鏡取石3052例臨床報告[J].北京大學學報：醫學版，2010，42（4）：447-450.

[3]李守賓，招青，崔世芳，等.腎功能正常與腎功能不全患者行經皮腎鏡取石術的對比研究[J].現代泌尿外科雜志，2013，18（5）：483-486.

[4]熊六林，黃小波，葉雄俊，等.經皮腎鏡術后腎臟嚴重出血特點及選擇性介入栓塞的時機選擇（附13 例報告）[J].北京大學學報：醫學版，2010，42（4）：465-468.