顱腦損傷術后并發腦膿腫相關因素分析

王 榮，徐文俊，黃 勇，姚俊中

顱腦損傷術后并發腦膿腫相關因素分析

王 榮，徐文俊，黃 勇，姚俊中

目的探討顱腦損傷術后并發腦膿腫的相關因素。方法收集顱腦損傷術后發生腦膿腫26例臨床資料進行回顧性分析，分別從醫源性因素和非醫源性因素兩方面進行研究。結果顱腦損傷術后發生腦膿腫與非醫源性因素中的年齡、術前GCS評分、開放性傷口、合并有基礎病，以及與醫源性因素中的手術時間(>4 h)、短期內二次或二次以上手術和腦脊液切口漏等因素有相關性(P<0.05)；與性別、腦脊液耳鼻漏、引流管留置時間和氣管切開等因素無相關性。結論及早采取措施對高危因素進行干預，加強圍術期處理，有助于降低顱腦損傷術后腦膿腫的發生。

顱腦損傷；腦膿腫；相關因素；預防

顱腦損傷術后并發顱內感染是較嚴重的醫院感染，少數患者可形成腦膿腫，直接影響到患者的預后，其中顱腦損傷術后腦膿腫約占所有腦膿腫的5%[1-3]。1995-01至2013-06我院收治顱腦損傷后手術患者中并發顱內感染278例，其中形成腦膿腫有26例(9.35%)。本研究對顱腦損傷術后并發腦膿腫的臨床相關因素進行回顧性分析，并結合文獻，總結和探討顱腦損傷術后并發腦膿腫的預防措施。

1 對象與方法

1.1 對象 顱腦損傷后手術患者中并發顱內感染278例，有26例(9.35%)腦膿腫形成。其中男16例，女10例，年齡35～75歲，平均65.8歲，均為交通事故傷；創傷后至入院手術時間為0.5～72 h，平均(3.4±8.15) h；術前GCS評分<8分179例，≥8分99例；術前CT提示急性硬膜下出血278例，合并腦內血腫208例。手術方式是血腫清除、去骨瓣減壓，其中176例同時行氣管切開術。手術區發生腦膿腫20例，手術區外發生腦膿腫6例；單發性腦膿腫22例，多發性腦膿腫4例。

1.2 方法 將術后發生顱內感染但未形成腦膿腫的252例作為對照組，從醫源性因素和非醫源性因素兩方面與腦膿腫組進行比較。非醫源性因素包括患者年齡、性別、術前GCS評分、是否為開放傷、腦脊液耳鼻漏、是否合并糖尿病等基礎性疾病等；醫源性因素包括手術時間、短期內二次或二次以上手術、是否存在腦脊液切口漏、引流管留置時間、氣管切開等。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計學軟件分析，計數資料組間比較應用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義(雙側)。

2 結 果

2.1 非醫源性因素比較 顱腦損傷術后發生腦膿腫非醫源性因素比較見表1，其中患者年齡>60歲、術前GCS評分<8分、開放性傷口、合并有基礎性疾病等因素兩組比較有統計學差異(P<0.05)；患者性別、是否合并腦脊液耳、鼻漏等因素比較無統計學差異。

2.2 醫源性因素比較 顱腦損傷術后發生腦膿腫醫源性因素比較見表2，其中手術時間>4 h、短期內二次或二次以上手術和腦脊液切口漏等因素兩組比較有統計學差異(P<0.05)；引流管留置時間和氣管切開等臨床因素無統計學差異。

3 討 論

國內文獻[4-6]報道顱腦手術后顱內感染的發生率在1.8%～3.7%,國外報道發生率在2%～9%[7]。術后并發腦膿腫，是術后顱內感染的一種表現形式，本組資料顯示顱腦損傷術后發生腦膿腫占術后顱內感染的9.35%，與國外發生率水平相近。

3.1 非醫源性因素 患者年齡、術前GCS評分、開放性傷口及合并有基礎病是顱腦傷術后并發腦膿腫的臨床相關因素。本組大于60歲病例中發生腦膿腫的占13.28%，與隨著年齡的增長，機體免疫功能下降有關；如同時合并有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓等老年病，亦使得患者機體抵抗力處于較低水平。本組有6例腦膿腫發生在手術區外，考慮與機體抵抗力下降、血源性感染有關。本組GCS評分<8分病例中發生腦膿腫的占12.29%，明顯高于GCS評分>8分的病例組(4.04%)。正常腦組織有較強的抵抗細菌感染的能力，當顱腦損傷患者GCS評分<8分時表明腦組織損傷嚴重，腦組織水腫，抵抗力下降；同時長期臥床、手術創傷、機體應激反應，導致患者存在早期免疫功能有缺陷[8]，均可誘發顱內感染，形成腦膿腫。本組開放性傷口術后發生腦膿腫比率較高，占17.05%，與開放性傷口特點有關。開放性傷口常伴有腦組織外溢、傷口嚴重污染、頭皮創緣不整、缺損、變薄等表現，手術時清創不徹底、術后有異物殘留、皮膚因缺損變薄愈合差，導致細菌逆行性或直接侵入腦組織誘發感染，形成膿腫；術中填入止血棉，術后有遲發性血腫包裹，亦可與挫傷、水腫、液化、壞死的腦組織共同形成良好的培養液，繼而引發腦膿腫。

3.2 醫源性因素 手術時間過長、短期內二次或二次以上手術和腦脊液切口漏是術后并發腦膿腫的臨床相關因素。有以下幾個特點：(1)由于手術室空氣中含微生物，若手術時間過長和短期內二次或二次以上手術，手術野長期或反復直接暴露在空氣中，就會造成微生物種植；同時手術時間長會大大提高無菌物品發生污染及醫務人員手污染的可能性，為細菌的種植、傳播創造了有利條件[9]；另外，二次手術時切口的縫線、切口周邊的血痂細菌污染，切口局部血供差，感染機會就會明顯增加。(2)Kourbeti等[10]認為，術后如發生腦脊液漏，病原菌可沿腦脊液逆行而發生顱內感染，這是發生顱內感染的高危因素。漏液時間越長，發生顱內感染的概率就越大。本組資料顯示，腦脊液切口漏也是顱腦損傷術后并發腦膿腫的危險因素。考慮可能由于長時間的腦脊液漏，使局部腦組織與外界形成溝通，引起局部腦組織感染，當感染局限和包裹時則形成膿腫。(3)Kourbeti等[10]及Park等[11]均認為，術后顱內置管引流時間<4 d，發生顱內感染的概率很低，隨著時間延長，發生顱內感染的概率有上升趨勢。但從本組數據看，發生腦膿腫的概率與顱內引流管留置時間長短無相關(P>0.05)，考慮可能與本組病例置管引流主要是位于皮瓣下引流，感染不易局限并形成包裹有關。

3.3 顱腦術后腦膿腫的預防 采取措施干預發生腦膿腫的臨床相關因素可以有效預防術后腦膿腫的發生，可從以下幾方面著手：(1)手術時要嚴格執行消毒與無菌操作規范；對手術室環境的衛生和空氣消毒進行監測，確保達到要求，特別是要嚴格手術器械和置入性一次性耗材消毒，避免術后并發顱內感染。(2)加強圍術期的處理，特別是針對年齡偏大、合并有基礎病的患者，術前、術后積極處理基礎病，有效控制血糖，控制肺部、泌尿道感染，加強營養支持。(3)對開放性傷口，力求及時、徹底清創，避免異物殘留。(4)手術要嚴密縫合切口，避免腦脊液漏切口是預防發生腦膿腫的一個很重要的環節[10]。手術要盡量閉合切口，特別是開放性傷口，常因頭皮缺損、變薄、創緣不整而影響頭皮縫合，手術要求將開放性傷口變為閉合性傷口，因此必要時可用轉移皮瓣將缺損變薄頭皮縫合嚴密，避免頭皮壞死和腦脊液漏；手術減壓要充分，防止顱內壓過高引起切口閉合不嚴，導致腦脊液漏。(5)手術時間長短除與手術的難易程度有關外，還與手術者熟練程度和技巧有關系。因此要加強訓練，不斷提高醫師手術的熟練程度和技巧，盡量縮短手術時間，盡量避免反復多次手術。(6)術中、術后預防性應用易透過血腦屏障的抗菌藥物，當發現有顱內感染早期征象時，及時調整合理應用抗菌藥物。Takeshita[12]認為，即使在有炎性反應時許多抗菌藥物的血-腦脊液屏障通過性增強，但腦脊液中抗菌藥物的濃度難以達到有效的抗菌濃度，鞘內注射與靜脈聯合用藥明顯好于單獨靜脈用藥。因此，在合理靜脈用藥、輔以腰穿置換有炎性因子的腦脊液、給予鞘內注射抗菌藥物，可達到早期控制感染、減少腦膿腫形成的目的。本研究所對比數據是從臨床病例中總結出來，對臨床相關因素數據分析不夠全面，缺少如手術器械消毒、手術人員的手消毒和手術室空氣消毒等易誘發感染因素的數據統計分析，有待于在以后的研究中進一步完善。

[1] 孫 虎.顱腦外傷術后顱內感染危險危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(1)：65-67.

[2] 劉麗文，韓克軍，劉 會，等.腦外切口感染肺炎克雷伯菌的耐藥性及基因檢測[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(3)：265-267.

[3] 王忠誠.神經外科學[M].2版.湖北科學技術出版社，1998：369-370.

[4] 陸 健，利文倩，周傳凱，等.顱腦手術后顱內感染的診斷與治療[J].臨床合理用藥，2010，3(14)：21-23.

[5] 張俊杰，常文海，姬馨彤，等.開顱術后顱內感染38例診治體會[J].山東醫藥，2006，46(20)：89-90.

[6] 趙新亮，申長虹，甄自剛，等.神經外科術后顱內感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2006，16(3)：277-280.

[7] Reichert M C,Medeiros E A,Ferraz F A.Hospital-acquiredmeninggitis in patients undergoing craniotomy:incidence,evolution,and risk factors[J]. Am J Infect Control,2002,30(3):158-164.

[8] 吳 濤，袁先厚，吳志敏，等.重型顱腦損傷術后顱內感染的臨床診治[J].中華創傷雜志，2004，20(3)：178.

[9] 陳洪武，周學軍，王丹君.神經外科手術醫院感染及相關因素的臨床分析[J].臨床醫學，2006，26(2)：31-33.

[10] Kourbeti I S,Jacobs A V,Koslow M.Risk factor associated with poscraniotomy meningitis[J]. Neurosurgery,2007,60(2):317-325.

[11] Park P,Garton H J,Kocan M J,etal.Risk of infection with prolonged ventricular catheterization[J].Neurosurgery,2004,55(3):594-599.

[12] Takeshita M,Kawamata T,Lzawa M.etal.Prodromal signs and clinical factors influencing outcome in patients with intraventicular rupture of purulent brain abscess[J].Neurosurgery,2001,48(2):310-317.

(2013-12-30收稿 2014-02-12修回)

(責任編輯 梁秋野)

Retrospectiveanalysisofrelatedfactorsandpreventionofbrainabscessesaftersurgeryforcraniocerebralinjury

WANG Rong,XU Wenjun, HUANG Yong, and YAO Junzhong. Department of Neurosurgery, Jiangsu Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces，Yangzhou 225003,China

ObjectiveTo study the related factors and the prevention of brain abscess after surgery for craniocerebral injury.Methods26 patients with brain abscess from 278 patients with intracranial infection after surgery for craniocerebral injury were recruited. Clinical data of these patients were retrospectively analyzed, separately from non-iatrogenic factors and iatrogenic factors.ResultsBrain abscesses after surgery for craniocerebral injury was associated with the iatrogenic factors: age,preoperative GCS score, open wounds, and combination with basic disease; and with the iatrogenic factors: surgery time (>4 h), second surgery or more times in short term and CSF incision leakage (P<0.05). The correlation of brain abscesses after surgery for craniocerebral injury with gender, cerebrospinal fluid leak, drainage tube indwelling time and incision of trachea had no statistical significanct differene.ConclusionsEarly interference for high-risk factors and reinforcement of perioperative management conduces to reducing the occurence of postoperative brain abscesses after craniocerebral injury.

craniocerebral injury; brain abscesses; related factors; prevention

王 榮，本科學歷，主治醫師，E-mail：yzwjwr@163.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫院神經外科

R651.1