鄭 莉 綜述 王樹鶴 審校

子宮切口憩室研究主要進展

鄭 莉1綜述 王樹鶴2審校

子宮切口憩室；發病機制；臨床表現；診斷；治療

隨著宮腔鏡技術的普及、提高，以及剖宮產率的增加，剖宮產術后發生子宮憩室的報道，比例逐年增多。國外報道經子宮輸卵管造影發現，剖宮產子宮切口憩室的發生率為89%[1]。主要表現為剖宮產恢復月經后出現不明原因的月經期延長、月經淋漓不盡、月經量增多、痛經等，多由于剖宮產切口處解剖異常導致的切口瘢痕缺陷 (previous cesarean scar defect，PCSD)或憩室而出現癥狀[2]，甚至出現憩室妊娠，導致子宮憩室破裂及大出血而危及生命[3]。文獻報道，剖宮產后超聲確診的子宮憩室發現率為 19% ～ 69%[4]。目前為止，對子宮切口憩室尚無統一、規范的診斷、治療方案。主要治療方法包括非手術治療，經腹全子宮切除，或經腹子宮瘢痕憩室切除、經陰道瘢痕憩室切除術、經宮腔鏡瘢痕憩室切除術、經宮腹腔聯合瘢痕憩室切除術等。

1 發病原因

子宮切口憩室與剖宮產術密切相關，國外對曾有剖宮產史行子宮切除的樣本進行研究發現: 92% 源于縫線殘留，出現巨細胞反應；75%的患者子宮下段扭曲變形并伴有擴張；61%可見瘢痕部位的子宮內膜出現堆積現象；28%在瘢痕處發現局限性子宮內膜異位灶[5]。60%的切口部位存在缺陷，其中65%呈囊狀憩室改變，35%呈細線狀缺損，54%位于宮腔下段，其次位于子宮峽部及宮頸管上段[6]。原因如下：(1)剖宮產切口感染、切口對合不良[7]、缺血、出血等原因形成薄弱處，導致子宮內膜呈疝狀向肌層突出。術中要選擇最佳切口位置，嚴密對合切口，縫合時避免留下憩室[8]。因為宮體和宮頸組織結構不同，如果切口過高，相當于解剖學內口位置，出現切口上緣短、厚,下緣薄、長，從而切口對合不良。如果切口縫合過密、過緊，會因血液供應減少，出現缺血、壞死、切口裂開出血等。在宮頸形成無回聲腔隙[9]。施華芳[10]回顧性分析9例剖宮產術后子宮切口憩室患者臨床表現、陰道超聲聲像圖特征，認為子宮切口憩室的形成與圍產期感染關系密切，與其他研究報道結果一致[11]。(2)子宮內膜子宮切口異位癥,隨著經期內膜的反復剝脫、 出血，壓力增加，向宮腔內破裂并形成憩室[12]。(3)宮腔內容物排出受阻,宮內壓增加,使切口愈合不良處向外膨出,形成憩室[11]。(4)王倩云[13]總結5例因剖宮產后月經經期延長患者，認為子宮切口憩室主要與原剖宮產切口部位選擇，剖宮產時是否臨產、 宮頸有無縮短、擴展等因素有關。(5)丁景新[14]認為，與剖宮產切口的縫合技術、剖宮產次數密切相關。

2 臨床表現

主要表現為剖宮產前月經正常，月經復潮后出現異常陰道出血，經期明顯延長，或出血淋漓不盡，月經期延長至 10 d以上，長者可達月經周期的第 14天之后，或伴月經前、后下腹脹、腹痛等不適。嚴重影響了生活質量，甚至影響受孕、IVF-ET，可導致憩室妊娠，嚴重時可危及到患者生命[15]。婦科檢查：陰道有少量暗紅色血液，宮口閉，子宮、附件未捫及腫塊。

3 診 斷

可通過陰道超聲、宮腔鏡、子宮輸卵管造影等途徑明確診斷。子宮輸卵管造影，通常表現為線狀缺損或小的造影劑的外突。有研究者按其肌層缺損程度，分為龕影(肌層缺損小于80%)和切口裂開(肌層缺損大于80%)[16]。陰道超聲診斷：施華芳等[10]發現陰道超聲下憩室表現為子宮前壁下段切口處肌層不連續，有“斷裂現象”，肌層內出現特征性的楔型或囊狀型無回聲區。符小艷[12]認為剖宮產切口處出現宮腔內凸向肌層或漿膜層的近乎三角形液性暗區 ,邊界清 ,彩色多普勒顯示暗區內及周邊未見血流信號，可診斷本病。經陰道超聲直接貼近子宮和宮頸 ,可以清楚顯示子宮下段切口情況，為診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、便宜而且無創的首選影像學檢查方法。但對于子宮切口憩室窄小的情況，僅靠超聲極易漏診，宮腔鏡檢查可直觀的看到子宮壁切口憩室的位置，排除宮腔內的病變，有望成為檢查子宮憩室的金標準[17]。若宮腔鏡同時聯合B超檢查，能夠看到病變的底部，明確診斷子宮憩室的部位、深度、大小及竇道的方向、子宮壁內膜肌層、漿膜層的情況，從而更好的制定治療方案、評估及宮腔操作的危險程度。也有研究表明，磁共振成像( MRI)在診斷瘢痕憩室妊娠方面有重要價值，磁共振成像能通過多維圖像清楚地分辨子宮腔、剖宮產術后瘢痕、瘢痕憩室與妊娠囊的關系。

4 鑒別診斷

文獻[18,19] 各報道1例，剖宮產術中均未發現異常，術后查體發現子宮下段腫塊，并隨之出現經期延長、陰道流血淋漓不盡， B 超、CT 均診斷為子宮漿膜下平滑肌瘤囊性變，手術后經病理證實為子宮憩室，因其均發生于二次剖宮產術后，故推測該憩室可能與剖宮產術關系密切。因此，對于超聲提示有剖宮產史的子宮前壁肌瘤，尤其合并異常子宮出血的患者，要注意排除子宮瘢痕憩室的可能。

5 治 療

子宮切口憩室采用對癥治療及非手術治療[20]，均可使月經時間縮短，但存在停藥復發的特點。目前多數報道，均以手術治療為主。包括全子宮切除術、經腹、宮腹腔鏡聯合、經陰道、經宮腔鏡子宮瘢痕切除等[21]。國外有宮腔鏡下子宮瘢痕切除術報道，經宮腔鏡電切技術處理修復缺陷，緩解癥狀的有效率為59.6%～100%不等[22]。經宮腔鏡下切開憩室下緣及周圍組織,擴大憩室,使之平坦而去除死腔。潘 瓊等[23]，認為宮腔鏡是診斷及治療子宮憩室妊娠非常有價值的方法。牛剛等[24]采用宮腔鏡定位后，經陰道手術治療子宮切口憩室，既保留了患者的生育功能，又能夠對患處進行根治性的切除及修補，并且避免了二次開腹， 無腹壁切口瘢痕，術后恢復較快，易于被多數患者所接受。何瀏銘[7]應用宮腔鏡聯合B超治療20 例接診的剖宮產切口憩室患者，認為宮腔鏡聯合B 超檢查優勢互補，能明確子宮憩室的部位、大小、方向、深度，肯定了宮腔鏡聯合B 超在子宮切口憩室中的可行性、有效性、安全性[25-27]。文獻[14,15,28]分別報道了經宮腹腔鏡聯合手術治療子宮切口憩室經驗，一致認為宮腹腔鏡聯合手術存在以下優勢：術中經腹腔鏡全面探查盆腹腔，視野清晰，有效降低周圍臟器損傷的風險。聯合宮腔鏡能準確定位憩室的位置、范圍、大小、深度；可徹底切除瘢痕，手術療效確切，有效率明顯提高。

綜上所述，宮腔鏡診斷子宮憩室有望成為診斷的金標準，B超監視下的宮腔鏡檢查、手術在診斷、治療子宮憩室中的治療地位逐漸得以肯定。宮腹腔鏡聯合手術是治療剖宮產切口憩室的安全、有效方法。隨著宮、腹腔鏡技術的日臻成熟以及對剖宮產切口憩室認識的深入，宮腹腔鏡切除子宮憩室具有微創、療效確切、經濟等優點，可以作為有效治療手段之一進行推廣。

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(2013-07-27收稿 2014-02-20修回)

(責任編輯 郭 青)

鄭 莉，本科學歷，主治醫師，E-mail: zhengli-jn@163.com

1.250014濟南，武警山東總隊醫院婦產科，2.100026北京，北京軍區總醫院婦產科

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