羅 毅，秦紅軍，胡仁健，時吉慶，程 剛，唐 榮

腹腔鏡膽道取石網籃直接取石術76例

羅 毅，秦紅軍，胡仁健，時吉慶，程 剛，唐 榮

膽結石；取石；腹腔鏡；膽道探查術

腹腔鏡膽道探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是微創治療膽總管結石的方法之一。臨床發現，在LCBDE中使用膽道鏡配合取石網籃套取結石，對設備及術者的操作技術要求較高，操作繁瑣耗時，費用高。我院從2010-09至2014-03對76例LCBDE患者進行取石網籃直接取石術，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例中，女51例，男25例，年齡13～86歲，平均50.6歲。所有患者均有不同程度腹痛癥狀，39例有發熱、黃疸史。肝功能檢查:69例堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、膽紅素有不同程度增高。7例肝功能正常。5例合并急性胰腺炎，經非手術治療后緩解。9例合并高血壓，6例合并糖尿病。本組76例均經B超、CT、MRCP確診為膽總管結石。術前常規MRCP檢查明確膽總管結石數目、形態、部位、大小等情況，了解結石有無嵌頓。單純膽總管結石3例(其中2例為LC術后殘余結石，1例為膽道術后復發結石)，合并膽囊結石73例。膽總管結石數量為1～6枚，39例為膽總管單發結石，37例為膽總管多發結石，結石的直徑0.2～1.5 cm，膽總管直徑0.8～1.7 cm。

1.2 納入標準 (1)膽總管結石數目<6枚，直徑<1.5 cm；(2)膽囊均符合腹腔鏡膽囊切除術(LC)指征；(3)排除膽總管結石嵌頓、合并肝內膽管結石、懷疑腫瘤者。

1.3 手術設備 全套腹腔鏡(美國stryker公司)、膽道取石網籃(中國辛菖公司)、聯接導管(上海上醫康鴿公司)、纖維膽道鏡(日本Olympus公司)。

1.4 手術方法 全身麻醉，Trocar的放置采用四孔法。分離粘連，切除膽囊(膽囊已切除者不進行此步驟)，膽總管上段前壁剪開一小口，長0.5～1.0 cm，以電極鉤處理出血。從劍突下Trocar送入聯接導管至膽總管切口處，再沿導管鞘送入取石網籃，取準方向，順著膽總管的走向緩慢向遠端送入取石網籃。取石網籃進入5～9 cm后，如遇到阻力說明已到達膽總管下端壺腹部，有時遇阻力后會有落空感，表明取石網籃進入十二指腸。此后張開取石網籃，持續緩慢用力拉出取石網籃，多可兜住結石。如結石直徑明顯大于切口長度，則適當延長切口。多發結石重復以上操作至結石取盡。根據膽道情況、取石徹底程度，進行膽總管一期縫合或放置T管引流。Winslow孔放置腹腔引流管，完成手術。術后4～7 d行T管造影檢查有無結石殘留。

1.5 結果 75例成功進行手術，1例因膽總管結石嵌頓，取石網籃無法越過結石而中止手術，后借助膽道鏡用活檢鉗將結石“咬碎”后取出。手術時間平均1.5 h(1.0～2.5 h)，術中出血量10～50 ml，術后住院時間平均6 d(5～9 d)，19例行膽總管一期縫合。術后有3例發生膽汁漏，腹腔引流2～5 d自愈。無出血、腹腔感染、膽道穿孔等并發癥。術后4～7 d行T管造影未發現膽道殘余結石，膽道通暢。術后隨訪1～12個月均未發現膽管狹窄、結石復發。

2 討 論

10%～20%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1]。腹腔鏡下處理膽總管結石可經膽囊管或經切開的膽總管[2]。這兩種途徑按傳統的方法需要使用纖維膽道鏡或X線間接影像[3]。本組76例中75例均采用經切開的膽總管途徑取石，在未使用纖維膽道鏡、X線間接影像的情況下，只采用取石網籃取石成功，目前尚未見類似文獻報道。如何將取石網籃置入膽總管內是本方法中的關鍵，筆者摸索出了如下一個簡單實用的辦法。將取石網籃通過聯接導管進入，聯接導管便起了“橋梁”作用，可使柔軟的取石網籃準確到達膽總管切口處。另外，Trocar轉換器的封帽也可有效封閉聯接導管(導管外徑約3.8 mm)周圍間隙，從而保持二氧化碳氣腹環境。本研究證明，用取石網籃直接套取結石比較容易，與聯合纖維膽道鏡取石相比縮短了取石時間。

傳統LCBDE膽總管結石取石方法是在膽道鏡引導下完成的，但使用膽道鏡配合取石網籃套取結石的操作繁瑣而且耗時[5]。本研究在無膽道鏡引導的情況下直接采用取石網籃取石，達到了同樣的取石效果。也有學者嘗試過腹腔鏡下其他的非膽道鏡取石方法，劉衛國等[4]應用開腹膽道手術器械進行腹腔鏡下膽總管探查取石，但因取石器械并非為腹腔鏡環境所設計，且容易將結石夾碎而殘留結石，使得取石耗時費力，甚至失敗。所以，對于用開腹膽道手術器械在腔鏡下取石筆者持謹慎態度。

本研究結果發現，取石網籃直接取石方法與其他方法相比有以下優點:(1)操作方法簡便，容易掌握，降低了術中取石難度。(2)設備要求不高，無需膽道鏡就能取石，降低了治療費用。(3)安全性高，取石網籃具有柔軟的特性，且其頭端圓頓，只要操作得當，不易損傷膽管壁，本組病例無膽道出血或穿孔并發癥發生。(4)取石成功率高，除嵌頓嚴重的結石均能順利取出。本組除1例嵌頓嚴重結石未取出外，其余病例均一次性取石成功，術后T管造影無殘石。(5)如果經膽囊管途徑取石，要求結石直徑小于0.6 cm、膽囊管明顯擴張，而且對漂移至肝總管的結石無能為力[6]。本研究為經切開的膽總管途徑取石，不受結石所在肝外膽管部位的限制，本組病例取到的最大結石直徑為1.5 cm。(6)減少了操作步驟，取石所用時間縮短，本組病例最快的僅用1 min。(7)術中未使用透視設備，避免了放射線對醫師和患者的損害。

注意事項及操作要點：(1)術前仔細檢查取石網籃的連續性及焊接處，網籃的展開是否正常，選擇合適的張開長度。(2)選擇劍突下穿刺孔為取石網籃入路，膽總管切開部位盡可能靠近十二指腸，劍突下穿刺孔盡可能靠近劍突(劍突下1～2 cm為宜)，這樣可增大取石網籃與膽總管的夾角便于取石網籃進入膽總管。(3)如果取石網籃進入困難時，術者可用膽囊彈簧抓鉗抓持膽囊管殘端并外展以利于膽總管固定、暴露，助手用分離鉗夾持取石網籃頭端輔助置入膽總管切口內。(4)插入取石網籃時宜順勢滑進，動作要輕柔，忌用暴力以免取石網籃穿破膽管。(5)對于不易套取的細小結石或結石碎屑，可通過取石網籃手柄處的注射口加壓注入生理鹽水反復沖洗，將結石沖洗出膽管外，再以吸引器吸出。本組有3例采取此方法沖出了取石剩下的細小結石和結石碎屑。(6)膽道無明顯充血、水腫，Oddi括約肌無狹窄，取石徹底者可考慮一期縫合，其他情況均應安置T管[5]，放置T管即可以減少漏膽，同時術后T管造影可了解結石是否取盡，并為處理殘余結石提供途徑。本組有19例符合條件行膽總管一期縫合。Winslow孔處常規放置腹腔引流管，以利于術后積液的引流。本組發生膽汁漏3例，均經充分引流后自愈，可見通暢的引流對治療膽漏的重要性。(7)術前嚴格把握手術適應證，并結合B超、CT、MRCP確診[7]，僅限于無嵌頓的肝外膽管結石，結石數目過多、過大不宜選用此方法。本組1例就因結石嵌頓而失敗。

取石網籃直接取石技術在LCBDE中的應用為膽總管結石的治療提供了一種新的方法，但該方法不能完全取代膽道鏡取石，而是作為膽總管取石方法的有益補充，必要時還應聯合纖維膽道鏡取石。筆者認為，本方法經臨床實踐證明安全可行、療效肯定，具有很好的臨床應用及推廣價值。

[1] 錢 禮，張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：647.

[2] Tinoco R, Tinoco A, El-Kadre L,etal. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Ann Surg, 2008, 247(4): 674-679.

[3] 金肖丹，陳 雷，宋洪亮，等.腹腔鏡經膽囊管取除繼發性膽總管結石的臨床應用[J].浙江臨床醫學，2005，7(11)：142-1143.

[4] 劉衛國，陳 斌，張建立，等.免膽道鏡腹腔鏡膽總管探查術82例經驗[J].中華肝膽外科雜志，2011，17(2)：156-157.

[5] 時吉慶，侯 玲，羅 偉，等.膽道鏡在腹腔鏡膽道探查術中的應用體會[J].肝膽胰外科雜志，2009，21(1)：68-69.

[6] 李國毅，王存生，王業明，等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管探查效果分析[J].武警醫學，2011，22(6)：498-500.

[7] 葛清萌,趙順利,胡漢華.腹部彩超對困難型腹腔鏡膽囊切除術的術前評估價值[J]. 華南國防醫學雜志, 2013，27(1)：24-26.

(2014-02-26收稿 2014-06-20修回)

(責任編輯 郭 青)

羅 毅，本科學歷，主治醫師，E-mail：luoyi_doctor@live.cn

614000樂山,武警四川總隊醫院肝膽外科

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