鈥激光輔以尿道擴張治療尿道狹窄31例

王兔林， 湯元杰，劉 廣，胡有根，吳廷勇

鈥激光輔以尿道擴張治療尿道狹窄31例

王兔林， 湯元杰，劉 廣，胡有根，吳廷勇

鈥激光；尿道擴張；尿道狹窄；尿道閉鎖

尿道狹窄為泌尿外科常見病，治療方法很多。各種開放尿道重建手術療效確切，但操作復雜、技術要求高、手術創傷大，且并發癥多；冷刀切開術治療尿道狹窄雖然損傷小、恢復快，但尿道再次狹窄的發生率較高[1]。筆者2008-12至2011-06采用腔鏡下鈥激光內切開配合尿道擴張治療尿道狹窄31例，療效顯著。

1 臨床資料

1.1 一般情況 31例均為男性，27～71歲，平均(42.7±8.8)歲。狹窄原因：骨盆骨折13例，騎跨傷4例，醫源性創傷2例，前列腺增生癥切除術后12例(其中開放手術4例，經尿道電切術8例)。狹窄長度0.5～2.5 cm，平均1.4 cm；狹窄部位為前尿道21例，其中尿道球部17例，陰莖部4例，后尿道7例，尿道閉鎖3例；膀胱造瘺4例，尿道有假道者7例。術前最大尿流率<10 ml/s，平均7.41 ml/s。術前均經尿道逆行、順行加逆行造影或排尿期膀胱尿道造影明確診斷[2]；尿流率檢查(后尿道閉鎖者未測)示最大尿流率為2.5～13.1(6.2±3.4)ml/s。術前均行中段尿培養，尿道感染者根據尿液培養選擇敏感藥物抗感染治療。

1.2 治療方法 均采用德國產Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡及美國產POWER SUITE 100W鈥激光儀(600 μm激光光纖，鈥激光功率1.2～1.8 J，頻率10～12 Hz)行內切開術。采用連續硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，輸尿管鏡直視下插至尿道狹窄端，觀察狹窄部位程度，有無假道、活瓣，有無尿道閉鎖。將斑馬導絲從狹窄口通過至膀胱，沿導絲輸尿管鏡插入膀胱，然后退出輸尿管鏡保留導絲，重新在導絲旁置入輸尿管鏡至狹窄端置入鈥激光光纖行尿道狹窄切開，前尿道狹窄選擇5、7點，后尿道選擇10、12、2點，切除深度1.5～2 mm，將尿道瘢痕切平，有假道者將假道與尿道間隔膜切除使尿道與假道匯合。經筋膜擴張器或膀胱鏡擴張狹窄段后放入F18-F20尿管保留導尿4～6周。對于尿道閉鎖者，一般閉鎖段較短，自膀胱造瘺管插入膀胱鏡達尿道內口，插入斑馬導絲通過狹窄段至尿道外口，導絲插入困難者可通過輸尿管鏡和膀胱鏡會師，光線明顯處鈥激光切開置入導絲。鈥激光光纖行尿道狹窄切開，放入F18-F20尿管保留導尿。拔除尿管1周后尿道擴張1次。對初次接受尿道擴張術的患者，第一次插入的探子，一般選擇F16或F18開始，再根據情況減少或增大號碼[3]。尿道擴張不宜超過F21,避免形成新的損傷。尿道擴張后尿道注入地塞米松1 ml以防止尿道粘連，6個月內每2～4周尿道擴張1次。根據排尿粗細尿道擴張可延長至8～24個月，常規隨訪36個月。

1.3 療效判定及隨訪 術后門診隨訪，隨訪時間3年。尿管拔出后即刻進行尿流率測定，隨后在術后1、3、6、9和12個月時進行測定，以后每6個月進行1次復查。術后3個月常規膀胱尿道造影檢測。如果出現主觀排尿不暢或者最大尿流率小于15 ml/s，則通過膀胱尿道造影和膀胱鏡再次檢查，以確定是否再次尿道狹窄[1]。

1.4 結果 31例均順利完成手術，并隨訪3年。其中28例一次手術成功(成功率93.3%)，排尿正常，最大尿流率>15 ml/s，平均(20.59±2.33) ml/s。3例復發行二次手術，1例治愈，1例仍在尿道擴張治療中，1例尿道狹窄段較長(2.5 cm)，再行口腔頰黏膜移植尿道重建治愈。

2 討 論

尿道狹窄是泌尿外科常見病、疑難病。導致尿道狹窄和閉鎖最常見病因是尿道外傷,前后尿道均可發生，少部分由炎性病變導致。

鈥激光是一種固體激光，對生物組織的穿透距離僅0.4 mm，故組織切除僅發生在組織表面，從而實現了精確切割、止血方便且效果確切。由于鈥激光具有光纖細小、切割精確、止血方便等優點，對周圍正常組織熱損傷小、創面修復及上皮化過程快，克服了電切瘢痕組織對正常尿道組織熱損傷大的缺點，在治療尿道狹窄方面具有良好應用前景[4]。

關于行尿道擴張配合鈥激光腔內切開治療尿道狹窄，筆者體會：(1)鈥激光治療尿道狹窄病例應選擇尿道狹窄長度小于2 cm的患者，狹窄長度大于2 cm者應做尿道狹窄切除吻合，并且狹窄不應和海綿體纖維化有關，否則術后易復發[5]。(2)鈥激光切開點位置原則上前尿道應切開5、7點，避免損傷海綿體引起大出血、 尿漏、性功能障礙；后尿道切開2、10、12點，避免損傷直腸。注意掌握尿道切開深度，既要將瘢痕組織完全切開，又要防止切穿尿道，深度小于2 mm[6]。后尿道狹窄病例避免損傷尿道外括約肌引起真性尿失禁，特別是膜部切開時切忌超過外括約肌環。(3)術后常規留置F18-F20尿管，尿管過粗會壓迫尿道黏膜影響血液循環，影響上皮生長和愈合。尿管留置時間應為4～6周，尿道黏膜延伸一周約需4周時間[7]，提前拔除尿管易致尿道粘連重新狹窄。(4)對于合并尿道假道者應切除其與正常通道間組織，擴大尿道內腔消滅假道，減少復發機會[8]。(5)尿道閉鎖患者應先做膀胱造瘺并定期夾放造瘺管，培養膀胱容量和順應性。手術關鍵是直視下找到真性通道恢復尿道連續性，切除瘢痕。(6)與文獻[9-11]報道比較, 本組病例手術一次成功率較高，復發率明顯下降。筆者認為，尿管拔除后及早定期尿道擴張是防止再狹窄發生的重要措施，較單獨使用鈥激光治療可降低狹窄復發率。但尿道擴張不宜過頻，以免致黏膜下感染造成復發。

鈥激光腔內切開配合及早、定期尿道擴張治療尿道狹窄和尿道閉鎖療效較好，操作方便、復發率低，值得臨床廣泛推廣。

[1] 劉海勇.不同方法治療尿道狹窄的療效觀察[J].中國實用醫藥，2013，8(12)：88-89.

[2] 王新會，王 礪，陳雙峰.經輸尿管鏡鈥激光內切開術治療尿道狹窄或閉鎖34例[J].山東醫藥，2009，49(23)：90-91.

[3] 章長征.尿道擴張聯合藥物灌注治療單純性尿道狹窄16例[J].山東醫藥，2011,51(22)：18.

[4] 許 寧，薛學義，魏 勇，等.鈥激光和冷刀尿道內切開治療前尿道狹窄的療效比較[J].中華外科雜志，2012,50(8)：748-749.

[5] 郭應祿.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學第九版(電子書)第一卷[M].北京：北京大學醫學出版社，2009：1097-1112.

[6] 祖雄兵，周 旭，陳敏豐，等.經尿道鈥激光內切聯合電切除瘢痕治療尿道狹窄[J].中華男科學雜志，2010，16(7)：1660-1661.

[7] 孫晨明，廖繼強，張志成，等.尿道內切開治療24例外傷性尿道狹窄[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2011，5(3)：225-227.

[8] 孫 光.尿道狹窄及閉鎖的腔內治療體會(附62例報告)[J].中華泌尿外科雜志，2000，21(9)：42-44.

[9] 曹 偉，劉齊貴，王躍力，等. 腔鏡下鈥激光治療尿道狹窄337例報告[J].中國微創外科雜志，2010,10(10)：873-874.

[10] 李 梅，朱耀豐. 腔內鈥激光治療尿道狹窄35例療效觀察 [J].山東醫藥，2006,46(29)：65-66.

[11] 彭榮軍，饒 堅.鈥激光治療尿道狹窄(附15例報告) [J].中國社區醫師，2013,15(2)：77.

(2014-06-16收稿 2014-07-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

王兔林，本科學歷，主任醫師，E-mail:2640154195@qq.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫院泌尿外科

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