結合國外經驗淺談國內醫療糾紛預警干預體系

張潤澤，張步振，倪俊學，姚小康，尹跟旭，黃 晶

（1.昆明醫科大學，云南 昆明 650500；2.解放軍昆明總醫院，云南 昆明 650000；3.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650000；4.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650000）

● 衛生體制 ●

結合國外經驗淺談國內醫療糾紛預警干預體系

張潤澤1，張步振2，倪俊學3，姚小康4，尹跟旭2，黃 晶2

（1.昆明醫科大學，云南 昆明 650500；2.解放軍昆明總醫院，云南 昆明 650000；3.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650000；4.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650000）

在目前醫療機構面臨著嚴峻的醫療糾紛形勢的背景下，為了盡量減少和早期處理好醫療糾紛的目的，運用構建醫療糾紛預警干預體系的方法使醫療糾紛預警進入到一個較為完整的管理系統和良性循環狀態中，為實現和營造良好的醫療環境夯實基礎。

醫療糾紛；醫療風險；預警；干預體系

隨著社會和經濟的發展，人們健康需求的日益增長，對維權意識的不斷提高以及追求高生命價值和維護生命健康的需求的不斷增強，社會分配和再分配逐漸失衡以及社會輿論、醫生道德水準等其他原因的影響，醫療糾紛逐漸增多。但由于部分醫務人員缺乏相關的醫藥衛生法規知識、法律意識不強和目前醫療衛生有關法規尚不健全等因素使在這種情況下醫療糾紛的預警顯得尤為重要。

1 醫療糾紛預警和干預體系的相關概念

目前，我國學者對醫療糾紛預警及醫療糾紛預警干預體系構建的定義還不太準確，涉及到醫療糾紛的預警機制的有關文獻和綜述也相對較少。根據部分研究者和醫院處理醫療糾紛的日常工作經驗，筆者欲通過本文設計符合我國國情的綜合干預體系模式，并運用于醫院，從而盡量減少醫療糾紛的發生。

1.1 醫療糾紛預警干預的概念

所謂醫療糾紛預警干預，主要是對醫療服務的全過程實時動態監測，并對一切不安全事件如醫療事故、醫療意外、并發癥等進行分析、預測和報警。

1.2 醫療糾紛預警干預體系的概念

醫療糾紛預警干預體系是指在醫療糾紛發生時或發展過程當中，為了及時防止醫患矛盾擴大，快速阻斷并終止醫療糾紛，根據每個時期不同的特征表現，采取干預措施而建成的系統模型。

2 國外醫療糾紛預警和干預體系研究現狀

國外將糾紛預警歸入醫療風險管理中，對于醫療糾紛預警非常重視，尤其對明確為醫療糾紛和醫療事故的研究更加關注。

2.1 美國醫療糾紛預警和干預體系研究現狀

20 世紀70 年代中期，美國醫療糾紛的數量迅速增加，醫療保險費率和賠付金額不斷攀升，相應的醫事法律和司法判例不斷涌現。為此，聯邦政府和各州制定一系列醫療糾紛預防與解決措施：①重視醫患溝通。人際溝通技能被美國醫學教育資格認證委員會列為住院醫師6項必備技能之一。溝通技能進入醫師執業考試正在成為國際醫學教育發展趨勢。②建立醫療風險機構和ADR機制。ADR 模式主要包括調解、仲裁、談判（協商）以及其他一些形式。ADR 模式快捷高效解決醫療糾紛，避免醫患雙方陷入“訴累”。目前ADR 模式已經在全美范圍內普遍建立，并被其他國家積極效仿[1]。

2.2 新西蘭的醫療糾紛預警和干預體系研究現狀

新西蘭的風險管理體系發展得比較完善。2004年新西蘭風險管理體系把風險管理程序大致分為分析風險發生的前因和后果、風險的識別、風險的分析、風險的評估、風險的處理5個方面，使之形成了一個封閉的環。新西蘭在預防醫療風險的過程中采取了多方面的防范與處理的措施，通過強化醫療操作方面的規范、醫患之間的交流、安全意識以及促進醫院信息化建設等一系列措施來預防醫療差錯的產生，從而提高醫療質量[2]。

2.3 其他國家以及我國香港地區醫療糾紛預警和干預

體系研究現狀

英國成立國家病人安全中心，建立國家不良事件和近似差錯不良分析系統，選擇主要領域采取針對性措施，加強病人安全研究。加拿大建立了加拿大病人安全協會(CPSI)，促進整合全國病人安全策略，完善法律法規程序，改善衡量和評估程序，建立教育和專業發展規劃，改善信息和交流程序，制訂指導方針和標準，監督醫療衛生行為。瑞典建立病人安全監測、藥品監控、計算機醫院管理系統等。我國香港地區則對醫務人員進行持續的專業培訓，實行臨床方面的監督指導、臨床的審核以及質量保障制度、事故的申報制度，臨床制度的監督審察，促進了以病人為中心的醫療衛生服務文化[3]。

3 國內醫療糾紛預警和干預體系

《中華人民共和國侵權責任法》于2010年7月1日開始實施生效。在此之前，由醫療服務引起的侵權訴訟實行相關醫療糾紛秉承的是“舉證責任倒置”的原則。醫療機構如果不能舉證證明醫療行為無過錯、或損害結果與“過錯”醫療行為之間無因果關系，就得承擔舉證不能的不利后果，即敗訴而承擔賠償責任。有研究表明：導致醫療糾紛的主要原因首先是社會因素(40.38%)， 其次為患者因素(34.62%)，另外存在醫務人員的態度、醫院的規章制度不健全等因素[4]。醫療風險預警系統是指由外部的支持系統、內部的決策系統、數據處理系統、預警結果輸出系統等各個系統所構成的大的體系，是醫療風險管理的重要組成部分，它是建立在醫療風險的識別與評估的基礎之上，借助現代科學分析的方法。依據這些，有學者提出了醫療風險預警干預體系研究結構的框架[5],即醫療糾療風險預警系統包括內部決策系統、外部支持系統、信息處理系統。另外有學者認為，醫療風險的特殊性要單靠社會醫療機構和個人是很難根治的，政府運用其行政職能，對其進行防控體系的建立、嚴格監管和干預是必不可少的。并認為應從以下方面建立合理的監督機制：①加強對醫療機構和醫務人員的管理對醫療風險防控具有直接現實作用，其中包括醫療機構的認證與評審管理和醫務人員準入、培養管理；②醫療技術規范的建立；③醫療差錯自愿報告系統的建立[6]。

由于國外的國情和體制與中國不一樣，在醫療管理制度方面也與中國有所不同，但國外的醫療糾紛預警干預體系的發展水平有些已經趨于成熟，可以為我國的醫療糾紛預警干預體系的構建和發展提供一些參考和借鑒。

醫療糾紛預警干預體系的構建是指醫療機構根據自身特點制定醫療糾紛監測系統、醫療糾紛預警系統以及醫療糾紛干預系統，使得管理者能夠及時掌握醫療運行過程中可能發生的糾紛，從而事先進行預測和干預的系統。雖然目前我國還沒有形成一套完整的醫療糾紛預警干預體系，但是隨著醫療糾紛問題逐漸顯現，國內許多機構、專家、學者以及醫院相關管理者和部門已經開始致力于研究有關監測機制以保障醫療安全，建立一個循環、封閉式的醫療糾紛預警干預體系是必不可少的。

首先，為防止醫療糾紛的發生和減少醫療糾紛的發生率，可在醫療糾紛發生之前，運用一系列工具對醫療糾紛全方位、多角度的進行有效監測，控制可能引起糾紛的風險，對出現糾紛提示的事件進行預警，劃分預警級別，并根據預警級別的不同采取有針對性的干預措施，阻斷糾紛的發生，及早的發現糾紛苗頭，及時干預，力爭化解醫療糾紛。對已經發生的醫療糾紛果斷采取措施，減少醫療糾紛對醫患雙方的損害，防止事態惡化。最后對醫療糾紛的原因、過程及結果進行評價，以提高預防和處理糾紛的能力，進一步完善醫療糾紛的防范和處置方法。

結合國外醫療風險監測干預體系和國內的狀況，我國醫院醫療糾紛預警干預體系的流程可大致設置分成以下幾個部分：①當各個科室或各醫生發現醫療風險事件時，以具體名字或者匿名上報給醫務處；②醫務處根據初步發現的情況將其分為重大事件和一般事件；③重大事件直接報告給分管領導或者院領導，再由這些領導自行監督科室及時整改，持續改進；④一般事件經過分析、評估、給出處理建議，再監督科室及時整改，持續改進。經過這個環節，能夠盡量在糾紛初露頭角時阻止或減小醫療糾紛的發生，達到使患者和醫生保持和諧醫患關系的良好局面。

4 結語

醫療糾紛是社會發展迅速與醫療事業發展不均衡的產物，其對社會造成的負面影響，促使學者去開展醫療糾紛預警干預的措施和預警干預體系的研究。目前對于醫療糾紛預警干預的界定還沒有一個權威的論述，但是對醫療糾紛的詮釋已經達到高度一致。隨著研究的深入，在管理醫療糾紛的過程中，管理者們逐步認清了形式，嘗試從多方面的視角去考慮如何做好醫療糾紛的管理工作。

國內在醫療糾紛預警方面尚處于不成熟的階段，面對如此之多的問題，我們必須積極探索和思考，形成科學嚴謹的理論體系，并將理論研究結果靈活運用到具體操作中去，這樣才能促使醫療糾紛預警干預體系進入一個較為完整的管理系統和良性循環的狀態，從而使醫務工作和廣大患者雙方受益，營造良好和諧的社會醫療環境。

[1] 李海軍,王番寧.國外醫療機構醫療糾紛防范與解決機制對我國的啟示[J].經管研究,2012,(3)：118.

[2] 孫 楠,許 萍,連 斌.國外醫療風險管理及啟示[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16(6)：559-561.

[3] 周海龍.發達國家和地區醫療風險管理的措施及借鑒意義[J].現代醫院管理,2010,8(4)：6-7.

[4] 孫 楠,黎愛軍,連 斌,等.醫療風險影響因素調查分析和對策研究[J].中國衛生質量管理,2009,16(4)：5-7.

[5] 許 蘋,孔令曼,秦 婷,等.建立醫療風險預警機制的若干構想[J].中國衛生質量管理,2006,13(1)：9-1.

[6] 周士逵,馮之東,馬雪梅.醫療風險防控研究—從國家職能的角度[J].社科縱橫,2009,24(4)：42-44,53.

[7] 馬 俊.建立醫院醫療安全預警機制與防范對策的探討[J].現代醫院,2001,1(1)：36-38.

（本文編輯：謝碧鈺）

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1003-2800（2014）01-0015-02

2013-08-29

張潤澤（1988-），女，山東聊城人，在讀碩士研究生，主要從事醫療糾紛預警干預方面的研究。

張步振（1961-），男，重慶人，研究生，主任醫生，教授，主要從事醫療糾紛防范、技術創新、衛生資源配置方面的研究。