來氟米特治療系膜增生性腎炎單純血尿的臨床分析

陳其軍，范汪洋，陳潔，應一櫻，朱飛波，張怡，包蓓艷，王維維

來氟米特治療系膜增生性腎炎單純血尿的臨床分析

陳其軍，范汪洋，陳潔，應一櫻，朱飛波，張怡，包蓓艷，王維維

目的探討來氟米特（LEF）治療以單純血尿為主要臨床表現的系膜增生性腎炎（MsPGN）的療效。方法將65例以血尿及鏡下血尿為主，24 h尿蛋白定量≤0.5 g的M sPGN患者分為治療組（34例）和對照組（31例）；治療組給予LEF常規劑量治療，對照組給予血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療。定期監測尿常規（血尿）及其他相關生化指標，包括腎功能、血漿白蛋白（A lb）、24 h尿蛋白、肝功能及血常規，并記錄患者治療期間藥物相關的不良反應。觀察時間為6個月。結果治療后，治療組有效率91.2%，高于對照組（71.0%，P＜0.05）。兩組治療后尿紅細胞鏡檢檢測差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組無明顯不良反應。結論LEF能改善M sPGN血尿，且應用安全。

腎小球性血尿；腎小球腎炎，膜增生性；腎小球腎炎，非IgA系膜增生性；藥物療法；來氟米特

系膜增生性腎炎（M sPGN）多見于青中年，常隱襲起病，臨床表現主要有無癥狀蛋白尿或/和血尿、腎炎綜合征及腎病綜合征。其中70%～90%患者表現有血尿，常為鏡下血尿[1]。MsPGN的病理在光鏡下為系膜細胞增生伴基質增多，電鏡下可見除腎小球系膜增生外系膜區等處有電子致密物沉積，免疫熒光顯示系膜區有非IgA免疫復合物沉積。目前對M sPGN所致蛋白尿及腎病綜合征的治療報道較多，但對其所致的單純性血尿的針對性治療報道較少。筆者使用LEF治療MsPGN取得了令人滿意的療效，現現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年1月至2009年12月杭州市中醫院20例和2010年1月至2013年12月寧波市鄞州第二醫院45例，均做腎活檢確診為MsPGN，并以血尿（24 h尿蛋白＞0.5 g）為主要臨床表現者。排除：（1）年齡＜18歲或＞60歲；（2）合并有其他系統疾病，如心血管、消化系統和造血系統嚴重原發性

疾病者及嚴重感染、營養不良者；（3）入組前2周內服用激素或使用免疫抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）者。（4）治療期間出現臨床蛋白尿（24 h尿蛋白＞0.5 g）的患者。（5）排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病及多種風濕性疾病引起的繼發性M sPGN；（6）未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全者。將入選患者分為治療組（34例）和對照組（31例）。其中治療組男14例，女20例；年齡18～50歲，平均(38.2±6.7)歲。對照組男12例，女19例；年齡19～53歲，平均(39.28±10.61)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法治療組給予LEF 50 mg，qd，口服；3 d后改為20 mg，qd，口服，再按病情調整時間為6個月。如出現肝功能或血常規異常，調整劑量，仍不能恢復，則停藥。對照組使用ARB，先50mg，qd，口服，如血壓能合并血壓升高，要求將血壓控制在130/80mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下，可用鈣離子拮抗劑（CCB）控制血壓，或加用其他降壓藥。同時避免腎毒性藥物的使用。治療過程中各種原因停藥超過14 d退出研究。

1.3 觀察指標（1）療效指標：每2周查尿常規(包括尿紅細胞、尿蛋白情況)，定期留取晨尿，采中段尿。女性患者將外陰部清洗后采尿，月經期前后3 d，均不應采尿。采尿后2h內送檢，要求尿比重在1.015～1.025(取BECKMAN LX-4型自動生化分析儀測定)。每2周記錄患者一般情況。監測治療前、治療后每3個月檢查血生化：血肌酐、尿素氮、血尿酸。（2）安全性指標：每2周檢測肝功能、血常規，記錄腹瀉、脫發等不適主訴。

1.4 病理輕重分級標準以系膜基質增多程度來做半定量分析。（1）輕度：系膜區輕度增寬，毛細血管腔未受擠壓，保持開放。（2）中度：系膜區中度增寬，毛細血管已受擠壓，呈輕、中度狹窄（狹窄程度＜50%毛細血管腔）。（3）重度：系膜區重度增寬，毛細血管腔嚴重受壓，呈重度狹窄（狹窄程度＞50%毛細血管腔）或閉塞。重度MsPGN常合并腎小球局部節段硬化。

1.5 療效評定[2]（1）臨床控制，尿常規檢查紅細胞陰性或尿沉渣紅細胞計數正常。（2）顯效，尿常規檢查紅細胞減少≥3個/HP或2個“+”；或尿沉渣紅細胞計數減少≥40%。（3）有效，尿常規檢查紅細胞減少＜3個/HP或≤1個“+”；或尿沉渣紅細胞計數減少＜40%。（4）無效，紅細胞數無減少或增加者。上述尿紅細胞數應連續檢查2 d，并取其最高值。

1.6 統計方法采用SPSSV19.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用F檢驗；計數資料比較采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況兩組患者均處在CKD1期[腎小球濾過率(GFR）≥90 m l/m in]。治療組病理類型分級：輕度22例，中度10例，重度2例。對照組輕度20例，中度9例，重度2例。兩組在病理分級差異無統計學意義（X2=0.01，P＞0.05）。

2.2 臨床療效治療后，治療組鏡檢尿紅細胞達到臨床控制12例，顯效14例，有效5例，無效3例，總有效率91.2%；對照組血尿達到臨床控制5例，顯效9例，有效8例，無效9例，總有效率71.0%。兩組總有效率差異有統計學意義（P2=12.90，P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血尿變化情況兩組治療前尿紅細胞差異無統計學意義（P2=0.07，P＞0.05）。治療后，兩組尿紅細胞差異有統計學意義（P2=11.18，P＜0.05）。見表1。

2.4 病理輕重分級與療效關系治療組輕度22例(64.7%)，對照組20例(64.5%)，治療后總有效率分別達90.5%和67.5%，差異有統計學意義（X2=12.96，P＜0.05）。見表2。兩組中、重度因病例數較少，無法進行統計分析，但仍可反映兩組治療方案均有一定療效。

2.5 不良反應治療組有3例出現血白細胞下降，經升白細胞治療，血白細胞升至正常。1例因膽汁酸升高而停止治療1周，減少LEF用量后恢復肝功正常。6例并發上呼吸道感染，經抗感染治療后能控制，并無發展成肺部感染等嚴重感染而住院病例。對照組病例無血壓低于正常下限者，4例出現上呼吸道感染，經抗感染治療后控制。

表1 治療組與對照組治療前后血尿變化情況例

表2 病理分級與療效關系例(%)

3 討論

目前原發MsPGN在臨床上表現主要有蛋白尿或/和血尿及腎病綜合征，其中血尿發生率較高，但大多數學者主張對有中大量蛋白尿的患者進行積極的免疫抑制治療，而對血尿或無癥狀性血尿伴(或不伴)少量蛋白尿的患者是否需要治療，目前存在爭議。筆者認為，M sPGN引起的血尿是腎小球病理炎癥活動的外在表現，原尿中大量紅細胞易在腎小管形成紅細胞管型，可刺激小管引起變性、壞死，長期可致腎功能不全。光輝等[3]曾對臨床表現為單純性鏡下血尿，尿蛋白＜0.4 g的患者平均隨訪84個月后，發現仍有44%的患者逐漸出現高血壓，尿蛋白＞1 g/24 h乃至腎功能不全等。

臨床上對于MsPGN引起的血尿的治療報道較少，一般以用ACEI/ARB減少腎濾過為主，并根據腎病理選用激素、雷公藤多甙、環磷酰胺、環孢素及甲氨蝶呤片等免疫抑制劑治療，其確有一定療效，但長期應用容易出現如嚴重感染、骨髓抑制及性腺抑制等嚴重的不良反應。LEF是一種免疫調節劑最初用于治療類風濕性關節炎和預防移植物排異反應，其作用機制為：抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，使增生活躍的T、B淋巴細胞受到抑制，減少自身抗體和炎癥因子的產生[4]。近年報道提示LEF治療免疫介導的各類腎小球腎炎有一定的療效：張愛平等[5]報道LEF治療IgA腎病，緩解率可達100%，張杰等[6]也證明LEF在治療IgA腎病時療效與環磷酰胺類似。本文顯示，LEF治療可減少MsPGN血尿程度，不良反應在可控范圍內，僅有少數的輕度的可逆性肝功能損害及骨髓抑制，經減少劑量后恢復，可以在嚴密檢測下安全使用。

[1]謝福安,俞國慶.非IgA系膜增生性腎小球腎炎[D].第7屆全國中西醫腎臟疾病會議專題講座匯編,2003:20-22.

[2]鄭筱萸.新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002:62.

[3]光輝,雷桂娥.無癥狀腎小球血尿的中醫治療[J].湖北中醫雜志,2000,22(4):21.

[4]Eardley KS,Ferreria MA,How ie AJ.Urinary aibum in exerretion:a predictor of glomerular findings in addlts withm icroscopic hacnmaturia[M].QJM,2004,97(5): 297-613.

[5]張愛平,張磊.來氟米特治療IgA腎病60例[J].中華腎臟病雜,2004,20(3):176.

[6]張杰,何俊,李正朗,等.來氟米特等治療IgA腎病臨床研究[J].中國實用內科雜志, 2005,25(7):628-630.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.056

R696+.8；R97

A

1671-0800(2014)06-0742-03

315100 寧波，寧波市鄞州第二醫院（陳其軍、范汪洋、陳潔、應一櫻、朱飛波、張怡、包蓓艷）；杭州市中醫院（王維維）

范汪洋，Emali:talentfans@ 163.com