臂外側皮瓣修復手部皮膚缺損12例療效觀察

何斌，倪增良，成文，應康杰，方三華

臂外側皮瓣修復手部皮膚缺損12例療效觀察

何斌，倪增良，成文，應康杰，方三華

目的探討臂外側皮瓣修復手部皮膚缺損的臨床效果。方法收集12例手部皮膚缺損患者，采用游離臂外側皮瓣修復皮膚缺損，術后隨訪其療效。結果皮瓣一期全部成活，供區傷口直接縫合或植皮，一期愈合；所有12例均得到隨訪，隨訪時間8個月至3年，平均12個月，皮瓣外觀稍臃腫，質地和感覺恢復較好；優6例，良4例，可1例，差1例。結論臂外側穿支皮瓣營養血管解剖恒定，皮瓣質地和感覺恢復好，是修復手部外傷后中、小面積皮膚缺損的一種有效可行的方法。

手；臂外側皮瓣；修復

3月至2013年2月浙江省蘭溪市人民醫院就診的手部外傷后伴皮膚缺損的12例患者，采用游離臂外側穿支皮瓣覆蓋創面，取得較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例12例，均為男性，年齡24～46歲，中位年齡28歲，均為手部皮膚軟組織缺損。損傷性質：壓機壓傷8例，皮帶卷傷2例，電鋸傷1例，其他1例；其中手指皮膚缺損6例，指別：拇指3例，示指2例，中指1例；手背皮膚缺損6例，缺損面積：3cm×5cm～6cm×10cm；合并骨折患者4例，合并肌腱損傷患者8例，合并指動脈神經缺損的2例；急診清創一期修復4例，二期修復8例。

1.2 方法常規臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥位，消毒鋪巾上臂手術區域，手部伴發的肌腱和骨損傷按照常規處理。皮瓣設計：藍色畫線筆畫線，以三角肌下緣與肱骨外上髁連線為皮瓣的軸心線。然后用高頻彩超在皮瓣設計范圍探測皮膚的穿支血管，確定并標記穿支入皮點。從肱三頭肌與肱橈肌間隙解剖游離皮瓣的血管神經蒂，此皮瓣血管蒂為橈側副動脈肌間隔皮支及兩根伴行靜脈，血管蒂長度為受區供血血管到缺損區的長度，蒂長可達8 cm；面積為缺損區面積皮膚邊緣加1 cm，皮瓣帶有臂外側下皮神經。術中注意保護橈神經，然后與受區的供血動脈及伴行靜脈吻合，供區動脈多選用橈動脈腕背支或指總動脈吻合，靜脈則與手背靜脈或頭靜脈分支吻合，皮神經與受區近端指神經吻合。供區創面直接縫合，受區皮瓣關閉傷口后皮下置皮片引流。術后常規抗炎、抗凝及抗痙攣，臥床7 d，室溫下輸液24 h維持。按照參考文獻[4]標準評定手術療效。

2 結果

本組12例皮瓣，未發生血管危象，全部成活，供區直接縫合，術后患者均得到隨訪，隨訪時間8個月至3年，平均隨訪時間12個月；大部分皮瓣稍臃腫，外觀較好；4例患者接受了二期的皮瓣修整，所有皮瓣均有一定程度的感覺恢復，兩點辨別覺平均為8.69 mm；術后優6例，良4例，可1例，差1例。

3 討論

自Katsaros等[5]首次報道臂外側皮瓣的臨床應用之后，關于皮瓣軸心血管的定位都沿用了他的方法。皮瓣設計：在三角肌止點和肱骨外上髁之間作一條線，該線即為橈側副動脈后支和外側肌間隔的體表投影，橈側副動脈的后支發出的穿支血管為臂外側的主要來源。在連線中點處設計皮瓣面積，術前只需要用高頻彩超以該線為中心探測皮瓣血管的位置，并以此調整皮瓣設計的范圍。本組12例患者血管的穿出點多位于該連線的中點附近，為該皮瓣的臨床應用提供了較好的解剖依據。本文臨床臂外側皮瓣的供血動脈均為橈側副動脈的穿支，皮瓣切取過程中若發現穿支血管蒂部較短，可將橈側副動脈分離出來作為血管的蒂部。此外，解剖可發現臂外側皮神經在橈神經溝處由橈神經發出，斜向下穿外側肌間隔，呈放射狀分支斜向前下，分布于皮外側下半部皮膚。該皮神經可以和受區指神經進行吻合，以恢復受區皮膚感覺。根據臨床需要，在切取皮瓣時，可考慮帶神經重建感覺功能。

在皮瓣游離手術過程中，因皮瓣血管蒂與橈神經有一段伴行的距離，因此手術過程中動作要輕柔，視野要清晰，術中用神經拉鉤牽引橈神經，注意保護好橈神經。該皮瓣在手外科中，主要用于有中、小面積皮缺損的男性患者。由于皮瓣大小受到制約，大面積皮膚缺損并不適用。選擇男性患者主要考慮的原因是：（1）男性的皮下脂肪組織較少，皮瓣一般不會太臃腫；（2）該皮瓣血管蒂的長度受患者臂長的制約，對女性患者，血管蒂短、血管口徑細及風險較男性高；（3）女性的美容要求相對較男性高，供區上臂切取后留有疤痕。所以本組病例12例患者均選擇男性。

臂外側皮瓣最大的優點是血管穩定，其直徑相對較粗，尤其適應于手指指腹及手背的皮膚缺損。營養皮瓣面積相對較大，當皮瓣切取的寬度＜6 cm時，可以直接拉攏縫合。Katsaros等通過染料灌注實驗證明：皮瓣可切取的最大范圍為8 cm×10 cm～15cm×14 cm[2]。術中發現穿支血管部較短時，可以追蹤至橈側副動脈后支，以延長皮瓣的蒂部，保證皮瓣成功切取。此外，如果以橈側副動脈為血管蒂，其發出分支營養肱骨下段的骨膜，可以和肱骨骨瓣或骨膜瓣一期進行復合移植，修復手部骨和皮膚的復合缺損[6]。同時，該皮瓣可攜帶臂外側皮神經，可以提高皮瓣移植后的感覺功能恢復。隨著患者對手的美觀要求越來越高，因此需要臨床醫生在修復重建的同時，要考慮供區的損傷。伴隨顯微外科技術的提高，皮瓣解剖的熟悉，讓臨床醫生有了更多的選擇。該皮瓣在手部，尤其是手指的組織缺損修復時，略顯臃腫。

本組僅有4例患者接受二期的皮膚修整，在一定程度上提高了修復的美學效果。因此，對那些對修復外型要求更高的病例，可以對該皮瓣進行二期修薄。

[1]Song R,Song Y,Yu Y,et al.The upper arm free flap[J].Clin Plast Surg,1982,9: 27-35.

[2]楊衛璽,李春江,王一兵,等.游離上臂外側皮瓣修復手部深度燒傷[J].中華顯微外科雜志,2010,33(5):436.

[3]高樹林,曹艷,唐永豐,等.臂外側下部游離皮瓣在手部創面修復中的應用[J].中華顯微外科雜志,2010,33(2):155-156.

[4]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[5]Katsaros J,SchustermanM,Beppu M,et al.The lateralupperarm flap:anatomy and clinical applications[J].Ann Plast Surg, 1984,12:489-500.

[6]孫振中,芮永軍,吳權,等.上臂外側骨皮瓣移植修復手部復合傷[J].中華手外科雜志,2003,19(4):199-200.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.017

R687

A

1671-0800(2014)06-0677-02 1982年，Song等[1]對臂外側皮瓣的解剖和臨床應用進行了報道，認為臂外側營養血管穩定，皮瓣質地較好，是一個理想供區。近年來，應用臂外側皮瓣修復顏面、手指缺損報道較多[2-3]，但從穿支皮瓣角度的研究報道較少。本研究對2006年

321100 浙江省蘭溪，蘭溪市人民醫院

何斌，Email：138589916 60@qq.com