X線表現陰性的踝關節扭傷患者骨與軟組織損傷的發生情況分析

周榮立

X線表現陰性的踝關節扭傷患者骨與軟組織損傷的發生情況分析

周榮立

目的評估X線表現陰性的踝關節扭傷患者骨與軟組織損傷的發生情況。方法X線表現陰性的踝關節扭傷患者270例，均行足踝部MRI檢查并進行分析。結果270例中有韌帶損傷140例（51.8%），骨損傷175例（64.8%），肌腱損傷100例（37.0%）。對單純的韌帶/肌腱Ⅰ度損傷或Ⅰ級、Ⅱ級骨損傷的患者進行了7～10 d的患肢制動。對韌帶Ⅱ度損傷和Ⅰ級、Ⅱ級骨骼/肌腱損傷的患者采用部分負重石膏固定，歷時2～3周。對韌帶/骨Ⅲ級損傷的患者，采用歷時4周的非負重石膏固定。對肌腱Ⅲ度損傷的患者，采用手術縫合，并予非負重石膏固定3周。均獲得隨訪，隨訪時間3～6個月，均能回歸正常生活，無疼痛，腫脹及踝關節活動受限。結論對踝關節扭傷患者行MRI檢查，有助于發現X線平片無法發現的骨與軟組織損傷，避免漏診和誤診。

踝關節扭傷；距腓前韌帶；距骨；踇長伸肌腱

踝關節扭傷是最常見的運動損傷，在踝關節正、側位X線上常無陽性發現，在MRI的輔助檢查下可發現包括骨骼、韌帶和肌腱等損傷[1]。有文獻顯示，在踝關節扭傷患者中，大約有30%的患者存在如疼痛、腫脹或踝關節不穩感等殘留癥狀，而骨軟骨骨折、韌帶和肌腱撕裂等可能是引起這些殘留癥狀的原因[2]。因此，筆者對近年來寧波市第二醫院就診的踝關節扭傷患者進行影像學分析，評估X線表現陰性的踝關節扭傷患者骨與軟組織損傷的發生情況。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年2月至2013年2月因踝關節扭傷來本院就診患者270例，其中男150例，女120例；年齡18～66歲，平均38.2歲。損傷原因為走平路時受傷95例，下樓梯時受傷135例，打籃球、踢足球等運動受傷40例。傷處位于左踝122例，右踝148例。所有患者均有疼痛、壓痛及腫脹等癥狀，且踝關節正、側位X線上均無陽性發現。排除標準：（1）排除因交通事故傷患者，因

為這種損傷方式不符合扭傷的標準；（2）排除了足部有骨性創傷或有跟腱損傷患者；（3）排除了既往有踝關節損傷的患者。1.2診療過程所有患者均在受傷后10 d內就診，均行踝關節正側位X線及足部正斜位X線檢查，排除X線片上可見的骨性損傷和脫位。所有患者均遵醫囑禁止下地，口服非甾體類抗炎藥。囑患者2周后門診復查，再次行X線檢查，排除骨折。均建議患者并行足踝部MRI檢查。

1.3 損傷分級標準韌帶損傷分級參考K reitner標準[3]，分Ⅰ～Ⅲ度損傷，其中Ⅰ度定義為微小損傷，Ⅱ～Ⅲ度為嚴重損傷。骨損傷的分級參考Roemer-Bohndorf分級法[4]，分Ⅰ～Ⅲ級。對肌腱損傷的分級方法參考韌帶損傷的方法：Ⅰ度，肌腱部分位點出現微小裂隙，肌腱無斷裂征象；Ⅱ度，肌腱部分斷裂，主要是肌腱的縱行撕裂，肌腱整體性存在；Ⅲ度，肌腱完全斷裂。

2 結果

2.1 韌帶損傷情況經過MRI檢查，270例中存在韌帶損傷140例（51.8%），單條韌帶損傷113例，分別為距腓前韌帶55例，距腓后韌帶12例，跟腓韌帶13例，三角韌帶21例，下脛腓聯合12例；2條及以上27例，分別為距腓前韌帶+跟腓韌帶18例，距腓后韌帶+跟腓韌帶4例，距腓前、后韌帶+跟腓韌帶5例。其中距腓前韌帶損傷頻率最高（78例），其次為跟腓韌帶（40例），距腓后韌帶及三角韌帶損傷各21例。從損傷程度看，距腓前韌帶損傷以嚴重損傷為主（Ⅰ度16例，Ⅱ度25例，Ⅲ度37例），跟腓韌帶Ⅰ度20例，Ⅱ度18例，Ⅲ度2例；距腓后韌帶損傷Ⅰ度11例，Ⅱ度8例，Ⅲ度2例。三角韌帶若出現Ⅱ度以上損傷，往往會出現踝部骨折，因此僅統計了Ⅰ度損傷病例。

2.2 骨損傷情況270例存在骨損傷175例（64.8%），距骨最多見（75例），其中距頭、頸為45例（Ⅰ級27例，Ⅱ級18例）；距骨體為30例（Ⅰ級12例，Ⅲ級18例）。其次為外踝處（40例，Ⅰ級22例，Ⅱ級18例）。跟骨29例，分別為跟骨前突23例（Ⅰ級15例，Ⅱ級8例），跟骨體6例（均為Ⅰ級）。內踝22例（Ⅰ級16例，Ⅱ級6例），后踝9例（Ⅱ級4例，Ⅲ級5例）。上述骨損傷以Ⅰ級損傷為主，有98例（56%），Ⅱ級損傷54例（30.9%），Ⅲ級損傷23例（13.1%）。

2.3 肌腱損傷情況270例中存在肌腱損傷100例（37.0%），踇長伸肌腱最常見（43例，Ⅰ度28例，Ⅱ度11例，Ⅲ度4例）；其次為腓骨肌腱，腓骨長肌腱和腓骨短肌腱合計共42例（Ⅰ度20例，Ⅱ度22例）。脛后肌腱10例（Ⅰ度4例，Ⅱ度6例），趾伸肌腱5例（Ⅰ度5例）。肌腱損傷以Ⅰ度損傷為主，為57例（57%），Ⅱ度損傷39例（39%），Ⅲ度損傷4例（4%）。2.4隨訪情況270例中，153例損傷僅限于其中的1種，66例為3種中的任意2種，24例3種均有損傷。對單純的韌帶/肌腱Ⅰ度損傷或Ⅰ級、Ⅱ級骨損傷的患者進行了7～10 d的患肢制動。對韌帶Ⅱ度損傷和Ⅰ級、Ⅱ級骨骼/肌腱損傷的患者采用部分負重石膏固定，歷時2～3周。對韌帶/骨Ⅲ級損傷的患者，采用歷時4周的非負重石膏固定。對肌腱Ⅲ度損傷的患者，采用手術縫合，并予非負重石膏固定3周。均獲得隨訪，隨訪時間3～6個月，均能回歸正常生活，無疼痛，腫脹及踝關節活動受限。

3 討論

在急診初診為踝關節扭傷的患者中，有50%的患者存在韌帶損傷。但由于X線表現陰性，所以在急診時往往存在漏診或誤診。值得注意的是，這些患者即使來骨科專科就診，誤診率也有將近25%[5]。這些誤診主要是對骨軟骨骨折和肌腱損傷的誤診，造成這種結果的原因是多方面的，包括踝關節創傷案例發生頻繁，初步診斷往往先入為主；踝關節因疼痛和腫脹而造成醫生查體困難；對患者的影像學檢查僅僅停留在踝關節正側位X線等[6]。

要降低誤診及漏診率，對患者的影像學檢查除踝關節正側位X線外，還應包括應力X線片、關節造影、MRI及關節鏡等。然而，急性期患者多伴有踝關節腫脹、疼痛，應力X線片檢查的實施較為困難，而且踝關節應力攝片本身還有可能加重韌帶的損傷程度；關節造影和關節鏡檢查為侵入創傷性檢查方法，會給患者造成一定的痛苦，并有感染的危險。隨著MRI檢查的普及，踝關節扭傷X線檢查陰性的患者行MRI檢查，往往會發現許多陽性表現，因為MRI對韌帶，肌腱，軟骨損傷的診斷具有其他影像學檢查無法比擬的價值。

本研究結果顯示，270例踝關節扭傷而踝關節正側位X線表現陰性患者，有140例存在韌帶損傷（51.8%），175例存在骨損傷（64.8%），100例存在肌腱損傷（37.0%）。根據損傷范圍，153例損傷僅限于其中的1種，66例為3種中的任意2種，24例3種均有損傷。對270例患者均進行了對應處理，均獲得隨訪，隨訪時間3～6個月，均能回歸正常生活，無疼痛，腫脹及踝關節活動受限。

本研究發現，距腓前韌帶是最容易受傷的韌帶，且與跟腓韌帶及距腓后韌帶相比，距腓前韌帶更易發生Ⅲ度損傷[7]。主要原因為距腓前韌帶起自外踝前外側緣，向前內側走行，止于距骨體、頸交界處的外側，當足部內翻、跖屈位著地時，距腓前韌帶遭受張力最大，因此損傷的機會最多。跟腓韌帶則起自外踝尖端，向內后下呈一定傾斜角度走行，止于跟骨外側突，對內翻暴力所受的張力較??；而距腓后韌帶是外側韌帶中最強大者，也不易損傷[8]。

距骨最易發生損傷，且以距骨頭、頸為多見，此外也好發于距骨體。該結論與Nishimura等[9]的研究結果相一致。盡管扭傷時患足的位置常處于內翻內旋位，腓骨及外踝處所受的暴力可能最大，但由于有腓骨長短肌的保護，因此腓骨及外踝損傷的概率可能并不會比距骨大。因此，對待踝關節扭傷的初診患者，急診科或骨科醫師查體時不能只將注意力集中在患者內、外側踝關節，而忽視踝關節前側部位[10]。踇長伸肌腱是最容易受傷的肌腱。據文獻報道，踇長伸肌腱損傷多為慢性損傷，以芭蕾舞演員受傷最為頻繁[11]。

綜上所述，踝關節扭傷后普通X線陰性結果并不能完全排除踝關節損傷，單純的骨損傷和/或肌腱損傷也可能是產生與踝關節扭傷相似的臨床癥狀。而對踝關節創傷后行MRI檢查，可以彌補對踝

關節損傷的漏診及誤診，有助于排除主要肌腱、韌帶的損傷，避免不必要的長時間固定，并能識別微骨折而進行早期治療。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.016

R683.42

A

1671-0800(2014)06-0675-03

315010 寧波，寧波市第二醫院

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