四肢體表腫物兩例誤診分析

何月勇，張蓓，王姣姣，鄭瑜

四肢體表腫物兩例誤診分析

何月勇，張蓓，王姣姣，鄭瑜

目的分析四肢體表腫物誤診的原因及防范措施。方法回顧性分析收治的兩例四肢體表腫物患者的臨床資料，分析其誤診、誤治的原因、誤診疾病及其隨后的治療措施，總結誤診經驗。結果兩例分別為右大腿腫物和右股部腫物，分別誤診為右大腿局部膿腫、腸梗阻。經手術后病理確診為腸梗阻、腰椎結核，及時采取腸部切除后吻合及抗結核治療后，患者疾病好轉。結論四肢體表腫瘤多發常見，發病率高，診斷相對簡單，但病理組織類型眾多，多為遠處組織或相鄰組織的并發癥，誤診率較高。體表腫物切除后要及時進行病理檢查，確診病理性質，避免耽誤進一步治療。

四肢；體表腫物；誤診

體表腫物一般多指發生皮膚及其附屬組織、皮下組織的腫塊，多在局部表淺的部位，容易被發現。一般沒有癥狀或不適，不受患者的重視，無異常臨床表現患者將不進行治療。臨床治療中，部分醫生不給予足夠重視，沒有考慮其根本原因，沒有明確組織的來源，更沒有考慮是相鄰組織或器官的并發癥[1-2]；部分經驗不足的醫生盲目擴大局部的手術，把局部腫物當做惡性疾病進行大范圍的切除，對患者造成了極大的創傷，雖然切除了局部的腫物，但沒有明確診斷，造成誤治，增加患者的痛苦甚至造成生命危險[3-4]。筆者回顧性分析2010年1月至2011年1月浙江省諸暨市中心醫院收治的2例四肢體表腫物患者的臨床資料。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 股疝半壁型嵌頓誤診患者女，47歲，右腹股溝部疼痛收入骨科。主訴：右大腿腫塊疼痛、紅腫及活動受限2h余。查體：體溫38.6℃，右腹股溝見2.0 cm×2.0 cm腫物，局部溫度高，患者拒絕檢查，腫脹明顯，患者行走障礙，發病以來無惡心、嘔吐，體質量無顯著變化。主治醫生局部檢查后以股部膿腫進行治療，給予抗生素控制感染，行穿刺及VSD負壓引流術治療。術后2 d患者腹肌緊張、腹痛、壓痛和反跳痛，急性腹部B超、CT檢查見腹部大面積氣液平面，初診腸梗阻。及時進行開腹探查，見大量腸部滲出物，及時探查找到腸部斷裂處和梗阻部位后，給予腸斷端切除后端端吻合，術后患者恢復正常。

1.2 髂腰結核膿腫誤診股疝患者女，39歲，右腰腿痛入骨科。輕微跛行，右卵圓窩外有一包塊。主訴：右腰腿痛1年余。查體：右腹股溝卵圓窩見3.0 cm×2.0 cm大小腫物。入院5 d，無明顯誘因惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食。腹透見多個液平，以股疝引起腸梗阻轉外科，查體：腹平坦，肌緊張，全腹壓痛(+)，反跳痛(+)，右卵圓窩處有一包塊，半圓形，臥隱立現，擠壓縮小，可聞及腸鳴音。主治

醫生行以腸梗阻方式治療，急診手術行包塊切開探查術，術中引流出干酪樣膿液400m l左右，膿腔深入20 cm到腹腔后，腹腔探查腸管多處結核灶，多處粘連引起梗阻，全腹部探查后見腸管多處結核病灶。術后全身X線檢查示腰椎結核，及時采取全身抗結核治療后，梗阻癥狀好轉，患者全身情況好轉。

2 討論

四肢體表腫物組織來源可能是原發性或繼發性的，研究發現繼發性約占60%以上。由于腫物位置表淺，大部分通過觸診其質地和大小即可初步診斷，對于難以確診的腫物，結合B超、核磁共振檢查可明確診斷。臨床研究發現，部分腫物經過此類檢查仍難以確診，需進一步進行腫物細胞學檢查。當取病理組織較少，細胞數量較低時，導致部分惡變細胞沒有被發現，造成腫物誤診[5-6]。研究表明當腫瘤部位特殊、難以觸診、質地較韌及活動度較差時，特別是在關節附近的腫物，很大可能性是深部軟組織或關節病變在體表的表現。

近年，隨著社會生活水平的提高，體表腫瘤發病率有增高趨勢，而且惡性體表腫瘤的患者人數也在不斷增加，對于此類情況，藥物給予需足夠重視，必要時及時手術并給予病理檢查。體表腫物種類較多，有良惡性腫瘤、慢性炎癥肉芽腫物、體表異物包埋及體內內臟組織膨出等。其病理來源可發生在皮膚、附屬結構及淺表淋巴結等，部分體表腫物診斷相當困難，除臨床生化檢查、影像學檢查和患者病史、腫物特征外，醫生的重視程度、臨床經驗很重要[6]。部分罕見腫物診斷僅靠醫生經驗是不夠的，由于缺乏這些疾病的癥狀及體征信息，無法進行對腫物的確定性診斷，造成治療措施不得當。

結核病是一種傳染性疾病，病菌攜帶人群較多，結核抗體陽性患者數量龐大。隨著抗結核藥物的不斷發展，患者陽性體征人數不斷降低。其中骨關節結核發病率較高，機體免疫力較低時，不具備全身反應的癥狀，常表現為多種并發癥，如寒性膿腫等[5]。本研究1例表現大腿部位腫物，主要癥狀為腸梗阻，并可以聽到亢進的腸鳴音。以腸梗阻行急癥手術，探查見腹部腸管多處結核灶，多處粘連引起梗阻，可引流出干酪樣物質。誤診原因主要為患者全身無結核中毒癥狀表現，結核抗體檢查陰性，僅表現為大腿局部腫痛及腫物形成，腸梗阻癥狀嚴重，確診原發疾病依靠全身X線平片，表現為胸部及脊椎等。本患者脊椎平片表現為腰部椎體偏心結構破壞、椎間盤結構完整。術后及時病理檢查明確診斷而行全身抗結核治療即可。

四肢體表原發性的惡性腫瘤較少，多發原發性疾病主要包括黑色素瘤及淋巴肉瘤等，絕大部分以惡性腫瘤轉移為主，主要有肺癌、食管癌、賁門癌及胃癌的體表淋巴結轉移。部分患者是血液病或骨髓性疾病引起的皮膚腫物。此類患者誤診的主要原因是部分醫生臨床治療不得當、治療措施不合理及診斷不準確。所以針對此類情況，醫生對體表腫瘤的診斷，要運用整體思考能力，考慮惡性腫瘤的可能。及時的冰凍切片確診，確診惡性腫瘤后，早作切除，并適當擴大切除面積，避免殘留邊緣癌細胞造成復發[6]。其他誤診部位還有腹部和股部，主要原發疾病為疝氣，常誤診為膿腫或其他良性疾病。本研究中的1例大腿根部腫物，主要表現為膿腫癥狀，紅腫熱痛且患者體溫升高，誤診主要原因考慮為患者無腸梗阻表現。引流術后患者表現出腸梗阻和腸破裂，考慮為行膿腫切除術造成了患者腸系膜破裂所致。

[1]吳在德.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:254-257.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:1374-1397.

[3]顏軍.手足部小關節結核病的診治體會[J].當代醫學:學術版,2008,14(23):77．

[4]劉應龍.老年單發指間關節結核誤診一例[J].臨床誤診誤治,2012,25(3):21-23．

[5]魏瑞,申良方,李建璜.鼻咽癌延誤診斷的因素分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9(3):165-166.

[6]胡煒.鼻咽癌26例誤診原因分析[J].腫瘤研究與臨床,2001,13(1):61-62.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.013

R785.7

A

1671-0800(2014)06-0671-02

311800 浙江省諸暨，諸暨市中心醫院

何月勇，Email：heyym r@126.com