兇險型前置胎盤剖宮產術的麻醉處理分析

陳淑萍

兇險型前置胎盤剖宮產術的麻醉處理分析

陳淑萍

目的探討兇險型前置胎盤剖宮產術的麻醉處理方法。方法回顧性分析10例兇險型前置胎盤需行剖宮產術患者的臨床資料。結果所有患者手術均成功，平穩渡過麻醉和手術，無一例出現重要器官并發癥。結論對行兇險型前置胎盤剖宮產術的患者應根據具體情況選擇相應的麻醉方式，能取得滿意的效果。

胎盤，前置；剖宮產術；麻醉

近年來隨著剖宮產率的上升，兇險型前置胎盤發生率也相應上升[1]。浙江省杭州市第一人民醫院自2012年11月至2013年6月對10例兇險型前置胎盤產婦行剖宮產手術，均獲成功，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集擇期行剖宮產手術的兇險型前置胎盤患者10例，年齡26～40歲，平均（32.7±3.5）歲；體質量55～80 kg；孕周28～38周。既往均有剖宮產史，此次妊娠經B超檢查發現為前置胎盤，7例疑伴有胎盤植入，B超提示局部子宮肌層變薄，胎盤和肌層分界不清，其中有2例B超明確提示子宮前壁局部無肌層，胎盤母體面部分直達子宮漿膜層。術前均無大量出血，生命體征穩定，血常規、凝血功能和生化檢查無異常。

1.2 方法術前常規禁食6 h、禁飲3 h，未用麻醉術前用藥。入室后，連接GE Datex-Ohmeda S/5監護儀，先行腰硬聯合麻醉，胎兒娩出后，對出血較多、懷疑胎盤植入的7例患者行全身麻醉誘導插管，機械通氣。另外1例患者因胎兒嚴重畸形放棄新生兒搶救，同時術前懷疑胎盤植入，麻醉選擇直接行全身麻醉。腰硬聯合麻醉穿刺間隙選擇L2～3，腰麻藥采用0.5%等比重羅哌卡因2.0～2.4m l，硬膜外置管向頭側3 cm。麻醉誘導采用芬太尼3～5 g/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg靜脈注射，氣管內插管。麻醉維持應用順式阿曲庫銨0.05mg/kg間斷靜注，丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1 g·kg－1·min－1維持靜脈泵注，吸入七氟烷0.5最低肺泡有效濃度（MAC），根據腦電雙頻指數（BIS）監測調整丙泊酚輸注速度。術后6例患者因術中出血多（＞2000m l）及術后監護需要送回重癥監護室，其中1例帶氣管導管。其余4例送回病房。術中監測有創動脈壓、中心靜脈壓、體溫、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數（BIS）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）及尿量。術前術中測血氣分析9項，根據血氣分析檢測指標糾正酸堿平衡和電解質失衡。出血量＞2000m l，測定凝血功能和血小板數量。

2 結果

10例患者均較平穩地渡過麻醉和手術，術中出血量500～4000m l，手術后3～10d出院，無一例出現重要器官并發癥。

3 討論

兇險性前置胎盤容易導致突發且嚴重的產科出血，術前應通知血庫備好血制品。麻醉前先建立兩條以上靜脈通路，以一條頸內靜脈通路和一條上肢靜脈通路為宜，同時建立有創動脈壓力監測，并對動靜脈通路予以確切固定，時刻給予關注以免在搶救過程中發生意外滑脫。

本組選擇的是椎管內麻醉，局部麻醉藥選擇起效相對緩慢的羅哌卡因。孕婦的局部麻醉藥需要量低于非妊娠婦女，注意控制麻醉平面不能太高。胎兒取出后，術者判斷有大出血可能，則果斷實施全身麻醉。本組中1例患者術前判斷有胎兒畸形同時伴有胎盤植入大出血可能，麻醉方式直接選擇全身麻醉。對于術前有大量出血的產婦，硬膜外麻醉和腰麻容易造成血流動力學不穩定，全身麻醉可以作為一種較好的麻醉方式。孕婦應一律視作具有返流誤吸的高風險，積極采取包括頭高位、快速序貫誘導、壓迫環狀軟骨等預防策略。同時，由于困難氣道是產婦全身麻醉死亡的首要原因，全身麻醉快速序貫誘導前應備好困難氣道用具如可視喉鏡。手術過程要維持適宜的麻醉深度，本組患者術中均采用腦電雙頻指數監測，維持BIS值在40～60。

快速有效的容量復蘇，能保證良好的組織灌注，維持內環境穩定。產科患者存在宮腔積血、陰道流血的情況，因此如果只注意引流瓶內的引流量和帶血的紗條、紗墊常常導致對出血量的誤判，需要結合術中血壓、中心靜脈壓及單位時間尿量來綜合判斷產科出血量。容量復蘇初期可以采用一定比例的晶體液和膠體液快速輸注，然后根據紅細胞壓積和凝血功能結果補充血液制品。根據輸血規范，一般情況下，當患者血紅蛋白（Hb）≥70g/L時可不必輸注紅細胞。但是妊娠狀態婦女代謝旺盛，本身又已處于生理性血液稀釋狀態，面對突發嚴重大出血的危險時，此標準尚有爭論[2]。對于容量充足、術中持續低血壓的患者，應當及時加用血管活性藥物，并根據血氣分析結果糾正酸堿失衡，維持血流動力學平穩。

剖宮產術中出現大出血的患者，常發生凝血功能異常，甚至彌散性血管內凝血（DIC）。原因包括凝血物質的大量丟失和消耗，大量庫血輸入凝血因子的

降解、血小板丟失、游離鈣降低外，還與妊娠后期纖維蛋白原及其他凝血因子增多，血液偏向呈高凝狀態，纖維活性降低有誘發DIC傾向，應及時補充新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原及冷沉淀等改善凝血功能。

在圍術期監測的各項生命體征中，體溫監測經常容易被忽視。在沒有采取保溫措施的情況下本組1例患者術中體溫一度低至35℃。大量文獻已經證明，圍術期輕度低體溫會造成機體生理功能紊亂，增加圍術期心血管意外、凝血功能障礙、傷口感染等并發癥[3]。術中可以采取合適的防范措施，除保持手術室內溫度不低于23～25℃外，采取循環水毯、體表暖風進行體表加溫，對輸血輸液液體進行加溫等都是有效的措施。

[1]Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praeviaand accretaafter precious caesarean section[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.

[2]Catling SJ.Blood conservation techniques inobstetrics:aUK perspective[J].IntJObstet Anesth,2007,16(3):241-249.

[3]SesslerDL.Complicationsand treatment ofmildhypothermia[J].Anesthesiology,2001,95 (2):531-543.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.008

R473.71；R614

A

1671-0800(2014)06-0664-02

310006 杭州，杭州市第一人民醫院

陳淑萍，Email：spchen.cn@ gmail.com