陰道鏡診斷宮頸上皮內瘤變的準確性判斷

沈淑芳

陰道鏡診斷宮頸上皮內瘤變的準確性判斷

沈淑芳

目的討論陰道鏡診斷宮頸上皮內瘤變（CIN）的準確性。方法選取接受陰道鏡直視下活檢且被診斷為CIN，并在短期之內接受宮頸環形電切術（LEEP）的306例患者為研究對象，通過自身比照的方法以判斷陰道鏡直視下活檢診斷CIN的準確性及漏診因素。結果306例患者陰道鏡直視下活檢病理診斷與最終診斷一致者212例（69.3%），不一致者94例（30.7%），診斷過度以及不足分別為44例（14.4%）和50例（16.3%）。陰道鏡直視下活檢診斷CINI共計40例，漏診CINII～III14例，沒有發生浸潤癌漏診；陰道鏡直視下活檢診斷CINII～III共計266例，漏診浸潤癌36例。結論在CIN的臨床診斷中，陰道鏡直視下活檢尚存在一定的不準確性，如在宮頸浸潤癌方面存在較大漏診概率。

宮頸上皮內瘤變；陰道鏡；活檢；診斷；準確性

在宮頸上皮內瘤變（CIN）的臨床診斷中，陰道鏡直視下活檢屬于常規方法之一，發揮著相當重要的作用。然而部分研究指出[1]，陰道鏡直視下活檢診斷CIN存在一定程度的不準確性，將會給最終的臨床決策帶來困擾。為討論陰道鏡直視下活檢診斷CIN所具有的準確性，本文選取接受陰道鏡直視下活檢且被診斷為CIN，并在短期之內接受宮頸環形電切術（LEEP）的306例患者為研究對象，通過自身比照的方法進行分析，

現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年6月至2014年6月于浙江省開化縣人民醫院接受陰道鏡直視下活檢且被診斷為CIN、并在短期之內接受宮頸環形電切術（LEEP）的306例患者為研究對象，年齡21～57歲，平均（38.7±5.2）歲；兩種診斷的時間間隔4～71d，平均（12±3.6）d。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細胞學檢查和人類乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測采用Bethesda系統的相關規定來對患者的HPV以及宮頸細胞學檢查結果進行診斷。

1.2.2 陰道鏡直視下宮頸活檢方法本研究所采用的陰道鏡檢測系統為美國Welch Allyn公司生產的產品[2]。陰道鏡直視下活檢主要參考兩個指征，一個是細胞學檢查結果滿足低度鱗狀上皮內病變（LSIL）及以上的患者，另一個是細胞學檢查結果為無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變（ASCUS）患者以及高危HPV陽性者。306例患者中有286例患者符合上述指征，另外，20例患者由于高危HPV陽性而個人提出接受陰道鏡檢查。在陰道鏡檢查中，如果發現下述病變則需要針對病變區域予以進一步的活檢：薄、厚醋白上皮，白斑，粗細點狀血管，粗細鑲嵌，潰瘍，異型血管和碘不染區。如果沒有發現相關病變，則需要予以常規的3、6、9、12點活檢。采用4%的甲醛對待檢組織進行固定，然后進行病理檢查。

1.2.3 LEEP本文行LEEP時采用美國Ellmar公司制造的高頻電波刀，頻率大小為3.8MHz，輸出功率在40～50 W可調[3]。要求患者保持膀胱截石位，對宮頸予以有效消毒之后，碘試驗區將會提示病變區域，結合病變的具體性質和范圍以確定適宜型號的環形電極，找到碘不染色區域外緣0.5 cm部位并將之作為電極進入點，按照“從左到右”或者“從上到下”的順序以輕緩、均勻、不間斷的方式移動電極以完成目標組織的切割，直到另一側碘不染色區域外緣0.5 cm部位提出電極，對所有移行區病變組織進行一次性切除，切除深度控制在0.8～1.0cm。如果病灶范圍相對偏大，則建議分2次完成。接下來改用尺寸為10 mm×10mm的方形電極對頸管部分組織進行切除，切除深度控制在1.0～1.5cm，并予以有效止血。先對手術標本進行標記定位處理，再采用10%甲醛對手術標本進行固定處理，最后進行病理檢查。

1.3 統計方法采用SPSS13.0進行統計學分析，計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡直視下活檢診斷CIN與最終診斷比較306例患者陰道鏡直視下活檢病理診斷與最終診斷一致者212例（69.3%），不一致者94例（30.7%），診斷過度以及不足分別為44例（14.4%）和50例（16.3%）。陰道鏡直視下活檢診斷CIN I共計40例，漏診CIN II～III14例，沒有發生浸潤癌漏診；陰道鏡直視下活檢診斷CINII～III共計266例，漏診浸潤癌36例。見表1。

2.2 陰道鏡直視下宮頸活檢宮頸浸潤癌的漏診及其相關因素306例患者中有36例被最終確診為浸潤癌，漏診率高達11.8%。36例浸潤癌患者的臨床分期：Ia1期32例；Ia2期2例；Ib期2例。細胞學檢查結果為HSIL及以上病變者同陰道鏡直視下活檢浸潤癌的漏診出現有關。見表2。

3 討論

3.1 陰道鏡直視下活檢確診CIN的準確性隨著臨床實踐的不斷積累，越來越多的業內人士開始對陰道鏡診斷CIN所能達到的準確性提出質疑。有研究結果發現陰道鏡診斷CIN所能達到的準確性僅為53.4%，診斷不足和過度分別為23.6%、23.0%[4]。Barker等采用了同本文一樣的研究方法，結果發現448例患者中，完全一致者僅為203例（45%）；如果把組織學診斷允許相差1級作為符合標準，那么準確率將會達到84%（379/448）[5]。本研究顯示完全符合率為69.2%，診斷不足和過度分別為16.3%、14.4%。由此可見，陰道鏡診斷宮頸上皮內瘤變在準確性方面存在一定的不足。

相關文獻顯示，陰道鏡診斷宮頸浸潤癌存在較大漏診率，平均在2%左右[6]。在本研究中，陰道鏡診斷宮頸浸潤癌所對應的漏診患者為36例，漏診率竟然高達11.8%，明顯超過文獻的平均水平，可能原因如下：本研究中分發生漏診的浸

潤癌大多數屬于Ia1宮頸癌（32/36）；陰道鏡檢查技術水平有待提高。

表1 陰道鏡直視下活檢診斷CIN與最終病理學診斷的符合情例

表2 陰道鏡直視下活檢漏診浸潤癌的相關因素分析

3.2 CIN的處理對于CIN I患者而言，如果不接受相關治療，那么其自然結局表現出兩個特點：自然緩解（可能性比較大）和惡化成浸潤癌（概率非常?。?。有學者以未接受相關治療的CINI患者為研究對象，結果發現57%患者的病情將會得到自然緩解，僅11%患者的病情會惡化，發展為CIN II～III以及癌，發展為浸潤癌的比例只有0.3%[7]。部分文獻認為，對于CINI患者，建議定期觀察隨訪即可。然而陰道鏡診斷CINI的最終準確性容易受到人的影響，一個是病理學專家的主觀性，另一個是陰道鏡專家的技術[8]。有學者將將首次診斷為CINI的組織標本交由病理學專家進行再次復核，結果發現CIN I、非CIN以及CIN II～III分別為43%、41%和13%[9]。有學者以陰道鏡診斷為CINI的患者為研究對象，對其行LEEP術后的病理學診斷，結果是23%～55%的患者被最終診斷為CINII～III[10]。所以，筆者認為，對于陰道鏡診斷為CINI的患者應采取相應的治療措施，同時對那些沒有或不愿接受治療的患者予以強制性隨訪。本文結果顯示陰道鏡診斷為CIN I的40例患者在后來的LEEP術后病理檢查中有14例（35%）被最終診斷為CIN II～III患者，和文獻[9-10]研究結果接近。所以，對陰道鏡診斷為CINI的患者進行相關處理時，建議采納文獻[10]的觀點，考慮到陰道鏡診斷為CINI的患者中沒有發生宮頸浸潤癌漏診問題以及僅有極低概率發展成為浸潤癌；對CIN I患者進行治療時，建議選擇和使用冷凍療法、激光療法以及LEEP療法等。

盡管相關陰道鏡診斷CIN的處理指南建議，如果屬于陰道鏡檢查滿意的CIN II～III患者，建議采用冷凍療法、激光療法以及LEEP療法；如果屬于陰道鏡檢查不滿意患者，建議采用LEEP療法。值得一提的是，即便是陰道鏡診斷滿意的CIN II～III患者也有一個較小概率的宮頸浸潤癌漏診發生；所以，對該類患者進行臨床處理時，建議首選LEEP療法，接下來參考LEEP手術的具體結果來制定更加合理的處理方案。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.033

R737.33

A

1671-0800(2014)12-1518-03

324399 浙江省開化，開化縣人民醫院

沈淑芳，Email：780680025@qq.com