介入性超聲引導經皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎中的治療價值

黃阿方，馮文明，陸文明，鮑鷹，費卯云，唐成武

介入性超聲引導經皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎中的治療價值

黃阿方，馮文明，陸文明，鮑鷹，費卯云，唐成武

目的探討介入性超聲引導經皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎中的治療價值。方法對29例重癥急性胰腺炎采用介入性超聲引導經皮穿刺置管引流在內的多種非手術治療手段，其中28例患者實施超聲引導下經皮穿刺腹腔置管引流，對9例合并胰腺周圍積液并感染者實施超聲引導下經皮穿刺置管沖洗引流，對7例殘余后腹膜感染患者共實施22例次的置管沖洗引流。結果29例患者中28例治愈，1例入院5 d死于多器官功能不全，1例后腹膜感染患者改外科手術治療。腹腔引流管留置時間為5～10 d，胰周引流管留置時間為14～68d，后腹膜殘余感染引流管留置時間為27～78 d。結論介入性超聲引導經皮穿刺置管引流對于重癥急性胰腺炎的治療有較好療效。

重癥急性胰腺炎；彩色多普勒；療效

20世紀90年代以來，非手術治療重癥急性胰腺炎（SAP）已逐漸為大家所接受。筆者從2006年1月至2013年9月對29例SAP患者的不同疾病階段采用了包括介入性超聲引導經皮穿刺置管引流在內的多種非手術綜合治療方法，取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料29例SAP患者中男17例，女12例；年齡31～72歲，平均（46.4±13.7）歲。所有患者診斷均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組的臨床診斷及分級標準。發病原因：膽道疾病12例、飲酒4例、暴食4例、高脂血癥5例及原因不明4例。

1.2 方法

1.2.1 常規綜合治療包括（1）抑制胰腺分泌；（2）營養支持：入院后1～2 d以糾正內環境為主，待其穩定后施行全胃腸外營養；（3）改善微循環：早期運用低分子右旋糖酐加復方丹參注射液；（4）預防和控制感染：選擇能透過胰腺組織的抗生素；（5）通過鼻腔置入螺旋型鼻腸管（Flocare，荷蘭紐迪西亞公司產品），置管成功后灌注活血清胰湯（丹參、桃紅、柴胡、白芍、黃芩、木香、厚樸、大黃、金錢草，有黃疸者加用茵陳）。3～5d后開始經鼻腸管灌注要素飲食如能全力等，先從小劑量開始、待患者耐受后漸加大用量。

1.2.2 超聲引導經皮穿刺置管引流對28例腹腔滲液多、腹內壓增高明顯者，在超聲引導下經皮穿刺置管引流。置管方法：使用PHILIPS HD5000型超聲儀、探頭頻率為3.5MHz和輔助穿刺架，用套管針法及Seldinger法經皮穿刺置管引流。先根據圖像選擇穿刺點及進針方向，穿刺區域消毒鋪無菌單，2%利多卡因局部麻醉，用尖刀片于皮膚切開一小口，16-18G PTC穿刺針穿刺，抽出液體后送檢常規、淀粉酶和細菌培養并行藥敏試驗，引入導絲，再沿導絲置入8F PTCD 6孔引流管（對腹膜后膿腫用一次性膀胱造瘺管），拉緊引流管固定線使引流管前端成袢不易脫出，體外粘貼外固定裝置，無菌包扎。其中14例用1.25%葡萄糖乳酸鈉透析液1 500～2 000 ml/次，6～7次/d進行間歇性透析治療，每次腹透液在腹腔內停留1～1.5h進行腹膜透析，持續5～7d。對12例膽源性胰腺炎伴膽道梗阻患者，9例行EST術，3例行超聲引導下膽囊置管造瘺術；對9例合并胰周積液并感染者，

在超聲引導下經皮穿刺置管引流并沖洗，對7例殘余后腹膜感染患者共實施22例次的置管沖洗引流。

2 結果

29例患者除1例死于多器官功能不全外余全部治愈，9例合并胰周積液并感染者，在超聲引導下經皮穿刺置管沖洗引流全部治愈，7例殘余后腹膜感染患者共實施22例次的置管沖洗引流者6例治愈，1例經手術引流后治愈。住院時間27～78 d，平均（62±27）d。

3 討論

SAP患者在疾病過程中，一方面經歷胰腺局部組織的無菌性壞死，另一方面由于激活單核巨噬細胞，釋放多種細胞因子引起全身炎癥反應綜合征。開腹手術雖然可以較徹底地清除含炎癥介質和胰酶的腹腔積液，但手術創傷對腹腔的干擾常破壞機體的防御功能和內環境穩定，破壞局部建立的防御屏障，增加壞死組織感染的可能性[1-2]。對SAP早期的非手術治療已得到共識，但對于后期的繼發胰腺感染則多主張手術清創[3-4]。本文結果顯示，介入性超聲引導經皮穿刺置管引流在SAP的晚期感染并發癥中也有良好的效果。

本組患者除1例死于多器官功能不全外，其他28例均通過非手術治療方法得到治愈。介入性超聲治療在整個疾病治療過程中發揮重要作用，治療中應注意：（1）治療要早：筆者認為對確診SAP的患者如果B超或CT檢查顯示胰周及腹腔內有較多積液、腹腔穿刺有高淀粉酶的血性液體或患者高度腹脹宜盡早進行聯合治療，可以盡快地阻斷胰腺壞死的進程，防止并發癥的發生。在SAP早期采用床邊超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流的方法，通常在右肝腎間隙和盆底各放置一條一次性膀胱造瘺管，每天進行腹膜透析，既引流出腹腔內大量的有毒物質，有發揮腹膜透析的清除細胞因子、改善微循環的作用。（2）對膽源性胰腺炎伴膽道梗阻者，宜行經內鏡括約肌切開及鼻膽管引流術。對內鏡治療失敗者，采用超聲引導下經皮經肝穿刺膽囊置管引流也有療效。（3）對于繼發性胰腺感染、胰腺周圍積膿者，采用介入超聲的方法處理胰周膿腫也取得了較理想的效果。本組9例患者無一例需開腹手術清創。通常在穿刺同時經皮放置18F的PTCD管，每天進行沖洗。穿刺點的選擇：對于胰頭或胰體積液可選擇經胃結腸韌帶之間入路，對胰尾部積液則可選擇左腎旁前間隙。（4）對后腹膜殘余膿腫的處理，超聲引導下經皮在膿腫的上、下端各放置一根一次性膀胱造瘺管，然后進行沖洗引流，7例患者6例治愈，1例經4次置管引流無效后改手術治療。

盡管本組資料顯示介入性超聲引導經皮穿刺置管引流在重癥SAP不同階段中具有良好的治療價值，但不能完全替代手術治療，尤其是對殘余后腹膜膿腫，應適時進行手術干預。國外有采用CT引導下介入治療手段救治急性壞死性胰腺炎的相關報道[5-6]，并取得了較好的療效，病死率僅為10%左右。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.030

R576

A

1671-0800(2014)12-1514-02

313018 浙江省湖州，湖州市菱湖人民醫院（黃阿方）；湖州市第一人民醫院（馮文明、陸文明、鮑鷹、費卯云、唐成武）

黃阿方，Email：1572836 83@qq.com