經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)在危重病患者的應(yīng)用效果比較

王郁丹，樂(lè)健偉，朱建華

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)在危重病患者的應(yīng)用效果比較

王郁丹，樂(lè)健偉，朱建華

目的探討床邊經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在危重病患者的應(yīng)用價(jià)值。方法比較經(jīng)皮氣管切開(kāi)組（PT組，58例）與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)組（ST組，29例）患者的手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果PT組的手術(shù)操作時(shí)間明顯短于ST組，切口明顯小于ST組，術(shù)中出血量明顯少于ST組（均＜0.05）；PT組術(shù)后總并發(fā)癥明顯少于ST組，切口溢痰及切口感染發(fā)生率明顯少于ST組（均＜0.05）。結(jié)論經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)操作時(shí)間短、創(chuàng)口小、出血少，并發(fā)癥少，作為一種床邊、快捷、微創(chuàng)的急救手術(shù)，可替代傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，在危重患者中推廣。

氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)皮；氣管切開(kāi)術(shù)，傳統(tǒng)；纖支鏡

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)患者因各種原因造成通氣換氣障礙需要機(jī)械通氣，或因昏迷等原因需要吸痰和氣道管理，常需要床邊氣管切開(kāi)[1]。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)是一種快捷簡(jiǎn)便微創(chuàng)的新型搶救方法，寧波市第一醫(yī)院自2012年開(kāi)展以來(lái)，已經(jīng)逐步替代傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)。本文對(duì)58例經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)與同期傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)患者就手術(shù)及并發(fā)癥等情況進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2014年5月施行氣管切開(kāi)術(shù)的危重患者87例，均無(wú)頸部疾病、畸形及切開(kāi)部位感染等禁忌證，術(shù)前均已行氣管插管機(jī)械通氣治療。58例行經(jīng)皮氣管切開(kāi)，其中男41例，女17例；年齡22～87歲，平均（61.3±15.4）歲。顱腦外傷10例，多發(fā)傷5例，重癥感染6例，慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭1例，心腦血管疾病26例，

惡性腫瘤7例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病2例，重癥胰腺炎1例。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)患者29例，其中男24例，女5例；年齡8～84歲，平均（54.6±16.6）歲；顱腦外傷2例，重癥感染7例，慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭2例，心腦血管疾病11例，惡性腫瘤3例，重癥胰腺炎1例，熱射病2例，破傷風(fēng)1例。兩組性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)I（IAPACHEII）評(píng)分及疾病譜上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能檢查，準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)器械和用品，PT組連接纖支鏡電源和光源，予以適量藥物鎮(zhèn)靜。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸盡口鼻腔和氣囊上方分泌物，保持呼吸道通暢。

1.2.2 手術(shù)方法PT組：采用Portex經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)套件，全程纖維支氣管鏡監(jiān)視。患者取仰臥位，枕肩，頭頸保持中線位，纖支鏡監(jiān)視下退氣管插管至其氣囊于聲門(mén)下方2 cm處。采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)技術(shù)（PDT），消毒、鋪單，固定氣管，穿刺點(diǎn)選擇第2～3或3～4氣管軟骨環(huán)間隙，以2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，橫向切開(kāi)皮膚，穿刺套管針在切口中點(diǎn)垂直穿刺至抽得連續(xù)氣泡，同時(shí)纖維支氣管鏡確認(rèn)穿刺針進(jìn)入氣管。拔出針芯導(dǎo)入導(dǎo)絲，依次用擴(kuò)管器及擴(kuò)張鉗將氣管開(kāi)口擴(kuò)至適當(dāng)大小。沿導(dǎo)絲送入氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)絲及內(nèi)芯一并拔除，吸氧吸痰，固定套管，隨纖維支氣管鏡拔出氣管插管。ST組：患者取仰臥位，枕肩，消毒鋪巾，采用局麻，沿頸前正中線上自甲狀軟骨下緣至至胸骨上切跡上一橫指處切開(kāi)皮膚和皮下組織。用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露氣管。一般于第3～4氣管環(huán)處，切開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)。以彎鉗撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合的氣管套管，吸氧吸痰，固定套管。紗布?jí)|于創(chuàng)口與套管之間。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量；以及低氧血癥、術(shù)后切口出血、皮下氣腫或氣胸、臨近器官損傷、切口溢痰、套管脫出、切口感染及氣管瘺等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較PT組患者手術(shù)時(shí)間較ST組短，手術(shù)切口較ST組小，術(shù)中出血量較ST組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后均未發(fā)生臨近器官損傷、氣管瘺。PT組患者僅5例出現(xiàn)術(shù)后切口出血，1例低氧血癥；ST組患者7例術(shù)后切口出血，5例切口溢痰，4例切口感染，1例套管脫出，1例氣胸合并皮下氣腫。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=19.420，＜0.01）。

3 討論

危重病患者常出現(xiàn)呼吸功能障礙需長(zhǎng)時(shí)間的輔助呼吸或氣道輔助排痰，氣管切開(kāi)可以減少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及機(jī)械通氣的實(shí)施，是搶救急危重患者建立可靠人工氣道必不可少的重要手段[1]。然而傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)需要較高的專(zhuān)科技術(shù)，手術(shù)操作步驟復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，組織損傷較大，出血較多，且受到體位和場(chǎng)地的限制[2]，并發(fā)癥較多，如術(shù)中、術(shù)后出血、氣胸及切口溢痰等，在危重患者搶救上受到一定限制。本研究顯示，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)手術(shù)時(shí)間短，切口小，出血少，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，與國(guó)內(nèi)外研究一致[2-3]。考慮與PDT以下特點(diǎn)有關(guān)：操作步驟簡(jiǎn)化，縮短手術(shù)時(shí)間；切口小，不需要逐層分離組織，套管緊密接觸止血使出血明顯減少；氣管套管與切口組織接觸緊密，切口溢痰、切口局部感染機(jī)會(huì)減少。本研究發(fā)現(xiàn)纖支鏡引導(dǎo)下手術(shù)平均操作時(shí)間與國(guó)內(nèi)外普通PDT相仿[4-5]，并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。考慮原因：（1）本研究患者均預(yù)先氣管插管，減少手術(shù)前期纖支鏡操作時(shí)間。（2）盡管纖支鏡操作增加手術(shù)時(shí)間，但因能直視監(jiān)督，可以使穿刺流程更加順暢，減少盲穿時(shí)重復(fù)試探操作。諸多研究表明纖支鏡引導(dǎo)因可直視穿刺關(guān)鍵步驟即套管針穿刺氣管及導(dǎo)絲送入，增加穿刺準(zhǔn)確性，降低并發(fā)癥[6-7]。

綜上所述，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)是一種簡(jiǎn)便快捷微創(chuàng)的床邊急救手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血少，并發(fā)癥少，適合ICU的危重患者，可基本取代傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)。纖支鏡直視引導(dǎo)下配合操作，可減少并發(fā)癥、提高手術(shù)的安全性。

[1]陳濤,陳華軍,楊學(xué)忠,等.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在ICU患者中的運(yùn)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,34(10):1141-1142.

[2]彭艷,李淑銘,熊榮華,等.經(jīng)皮擴(kuò)張與傳統(tǒng)開(kāi)放氣管切開(kāi)臨床對(duì)比研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,3(1):39-40.

[3]Polderman KH,Spijkstra JJ,Bree RD,et al.Percutaneous dilational tracheotomy in the ICU:optimal organization,low complications rates,and description of a new complication[J].Chest,2003,123(5): 1595-1602.

[4]龐宇峰,龔靜蓉.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)與常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)在臨床應(yīng)用中的對(duì)比研究[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(6): 1743-1744.

[5]YaghoobiS,KayalhaH,Ghafouri R,et al. Comparisonofcomplicationsinpercutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy[J].GlobJHealthSci,2014,6 (4):33563.

[6]王小文,趙松,陳秀凱,等.重新評(píng)價(jià)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在外科危重患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):107-108.

[7]Oberwalder M,Weis H,Nehoda H,et al. Videobronchoscopic guidance makes percutaneousdilationaltracheostomysafer[J]. Surg Endosc,2004,18(5):839-842.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.025

R459.7；R563.8

A

1671-0800(2014)12-1506-02

315010 寧波，寧波市第一醫(yī)院

王郁丹，Email:9010570@ qq.com