2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南-抗感染治療方案解讀

張婷，江米足

2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南-抗感染治療方案解讀

張婷，江米足

2008年，歐洲兒童胃腸、肝病和營養學會（ESPGHAN）、歐洲兒童傳染病學會（ESPID）制定了歐洲兒童急性胃腸炎（AGE）循證指南，為歐洲包括初級保健醫生、兒科醫生和家庭醫生等在內的各級醫護人員提供了新的診治思路和標準。2009年，中華醫學會兒科學分會消化學組和《中華兒科雜志》編委會在“中國腹瀉病診斷治療方案”的基礎，結合該循證指南，制定了“兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識”，進一步規范了我國兒童腹瀉病的診治。2014年，該循證指南進行了更新，納入了近幾年的循證醫學證據，在證據質量、推薦強度方面略有不同，采用了推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）系統。證據質量分為高質量、中等質量、低質量和極低質量，推薦強度分為強推薦和弱推薦。本文簡要介紹2014年歐洲兒童急性胃腸炎循證治療指南關于抗感染治療部分的內容。

無論感染的是何種病原微生物，不伴有嚴重疾病的兒童急性胃腸炎通常具有自限性，而且發病早期病因往往難以明確。即使不經過特別的抗感染治療，一般幾天內臨床就康復了，而致病微生物在相對較短的時間被清除，通常需幾天或數周。抗感染治療可分抗生素治療、抗寄生蟲治療和抗病毒治療。絕大多數健康兒童罹患急性胃腸炎時不必進行抗感染治療（強推薦，低質量證據）。

1 急性細菌性胃腸炎的抗生素治療

抗生素并不是治療急性細菌性胃腸炎的常規用藥，只有在特定病原感染或臨床確診的情況下才應用（強推薦，低質量證據）。

1.1 志賀氏菌胃腸炎培養證實或疑似志賀氏菌胃腸炎者推薦用抗生素治療（強推薦，中等質量證據）。志賀氏菌感染的一線治療藥物為阿奇霉素，5 d為1個療程（強推薦，中等質量證據）。志賀氏菌感染的藥物治療：口服阿奇霉素，5～10mg·kg－1·d－1，5 d；靜脈用頭孢曲松，50 mg·kg－1·d－1，5 d；甲氧芐啶/磺胺甲惡唑或氨芐青霉素，如這兩種藥物敏感時，可作為一線治療。

16項Meta分析，包括1748例兒童和成人志賀氏菌痢疾感染的研究表明，合適的抗生素治療可以縮短病程，如發熱、腹瀉持續時間及糞便排病原的時間，這對于降低日托中心、相關機構兒童和醫院患兒之間的傳染性是至關重要的。抗生素治療也可以減少并發癥，如志賀氏I型痢疾桿菌感染后發生溶血尿毒綜合征的風險。世界衛生組織（WHO）推薦所有志賀氏菌感染可以用多西環素治療，或3種二線

抗生素中的一種（如匹美西林、阿奇霉素、頭孢曲松）。但志賀氏菌對抗生素的耐藥率增加，歐洲也有類似的情況。因此，培養出的志賀氏菌要進行藥物敏感性檢測，并密切監測本區域的耐藥情況。只有當培養的菌株對黃胺類藥物和氨芐青霉素敏感或當地的資料提示敏感時可以選用這類抗生素。世界各地的耐性率也不盡相同，如在比利時，對奈定酸的耐藥率為12.8%；在歐洲和美洲，對頭孢曲松、阿奇霉素和多西環素的耐藥有所報道，但不常見。目前口服經驗性治療志賀氏菌胃腸炎的一線藥物是阿奇霉素5 d療法，臨床顯示比頭孢克肟或奈定酸更有效。靜脈用一線治療藥物是頭孢曲松5 d療程。

1.2 沙門氏菌胃腸炎沙門氏菌胃腸炎抗生素治療無助于癥狀的減輕和并發癥的防治，這與沙門氏菌的糞便排泄時間延長有關。健康兒童罹患沙門氏菌胃腸炎時不要應用抗生素（強推薦，中等質量證據）。高危兒童應用抗生素可以減少菌血癥和腸道外感染的風險（強推薦，低質量證據）。高危因素包括新生兒和小于3個月嬰兒；免疫缺陷[獲得性免疫缺乏綜合征(AIDS)，慢性肉芽腫病]；惡性腫瘤，尤其是白血病、淋巴瘤；解剖或功能性無脾癥、鐮刀形紅細胞（貧血）病；類固醇（皮質類固醇）或免疫抑制劑治療；炎癥性腸病（IBD）或胃切除術后胃酸缺乏癥（弱推薦，低質量證據）。沙門氏菌胃腸炎時用抗生素治療并不縮短患兒發熱和腹瀉的持續時間，而且與帶菌率增加有關。

1.3 彎曲菌胃腸炎彎典菌胃腸炎的抗生素治療主要用于痢疾樣腹瀉患兒，可以減少日托監護中心和機構的傳播。在早期（發病后3 d內）應用可減輕癥狀（強推薦，中等質量證據）。治療藥物可選用阿奇霉素，最好根據當地的耐藥譜選擇敏感藥物（弱推薦，低質量證據）。

11項雙盲隨機對照試驗的Meta分析表明，彎曲菌胃腸炎使用抗生素治療可以縮短腸道癥狀持續時間1.3 d。如對彎曲菌引起痢疾樣腹瀉的患兒在發病3 d內應用效果更為明顯。對130例空腸/結腸彎曲菌腸炎患兒進行的平行對照試驗表明，阿奇霉素30mg/kg單劑使用效果好于紅霉素5d療程，且紅霉素對發病60h后才應用的病例效果不明顯。抗生素使用可以明顯縮短糞便中彎曲菌的排泄時間，減少傳染性。對于抗生素治療彎曲菌腸炎能否防止感染后格林-巴利綜合征的發生尚不清楚。大多可選用阿奇霉素治療，并需要監測耐藥情況。

1.4 霍亂弧菌胃腸炎在補液的同時，對具有旅行經歷的確診或疑似病例推薦使用抗生素治療（強推薦，中等質量證據）。一線治療為阿奇霉素10 mg· kg－1·d－1，持續3 d或20 mg/kg單劑量應用。二線治療有多西環素2 mg/kg，2次/d（適用于8歲以上患兒）、環丙沙星（適用于17歲以上患兒）、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（適用于敏感菌株），并推薦補鋅治療。

霍亂弧菌感染時使用合適的抗生素治療可縮短腹瀉的病程及糞便排病原的時間。WHO推薦＜8歲的患兒可使用3～5 d的呋喃唑酮、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑或紅霉素治療，較大年齡的患兒可用四環素治陪。隨機對照研究表明單一劑量20mg/kg阿奇霉素的療效優于環丙沙星，較大年齡的患兒可用多西環素。耶爾森氏菌感染時抗生素治療療效研究資料有限，如有菌血癥或腸外感染時推薦使用抗生素。對于比較少見的胃腸炎如非霍亂弧菌、嗜水氣單胞菌、類志賀鄰單胞菌感染時不推薦應用抗生素。

1.5 大腸桿菌胃腸炎抗生素不能常規用于大腸桿菌引起的急性胃腸炎。治療是非特異性的，應用抗生素可能會有副作用（弱推薦，極低質量證據）。產志賀毒素大腸桿菌（STEC），也稱腸出血性大腸桿菌（EHEC），主要致病菌株為O157∶H7，其引起的腹瀉不推薦應用抗生素（強推薦，低質量證據）。產腸毒素大腸桿菌（ETEC）感染推薦應用抗生素（強推薦，中等質量證據）。

STEC引起腹瀉的抗生素治療不影響病程，也不影響病原的糞便排泄時間。兩項關于STEC使用抗生素治療及發生溶血尿毒綜合征風險的病例對照研究的結果是相互矛盾的，目前傾向于不常規應用抗生素。ETEC或致病性大腸桿菌（EPEC）引起的胃腸炎使用抗生素可縮短病程，主要是腹瀉的病程，并縮短病原的糞便排泄時間。利福昔明是一種廣譜抗生素，可用于12歲以上ETEC或聚集性大腸桿菌（EAEC）胃腸炎引起的水樣瀉患兒。ETEC的一線治療藥物為阿奇霉素（10mg·kg－1·d－1，持續3d）；二線治療藥物為頭孢克肟（8mg·kg－1·d－1，持續5d）。

1.6 艱難梭菌艱難梭菌是抗生素相關性腹瀉（AAD）及炎癥性腸病（IBD）患兒嚴重腹瀉時的常見

病原，高毒力菌株可引起嚴重癥狀，需要口服甲哨唑或萬古霉素。輕癥病例只需停用原有抗生素常可緩解，中重癥病例推薦應用一線治療：口服甲哨唑30 mg·kg－1·d－1，持續10 d；而口服萬古霉素40 mg·kg－1·d－1，主要針對耐藥菌株。

1.7 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉的定義：正常排便次數的變化，水樣便達到至少每天3次持續1 d（WHO標準）或2 d，而沒有其他方面的原因，如并發病毒或細菌感染，瀉劑應用或其他原因，艱難梭菌檢測可為陰性，一般可發生于抗生素使用的早期或初次使用后2～6周。抗生素相關性腹瀉時不推薦應用抗生素，當病情嚴重程度為中度或重度時考慮使用(弱推薦，極低質量證據)。

在該裝置的內部，包含一個蓄電池、抽氣泵、氣體傳感器、氣體凹槽通道、信息處理系統等，因為SF6氣體的密度大約是空氣的五倍，因此空氣經過長凹槽時SF6會通過長凹槽下沉到隔離板下方，隔離板下方的氣體傳感器會檢測GIS設備內的氣體的濃度通過控制面板將其顯示在顯示屏上。其內部結構如圖一(b)所示。

1.8 急性胃腸炎散發病例的經驗性抗生素治療散發性急性胃腸炎的病因并不清楚，這類病例可分成侵襲性（炎癥性）和非侵襲性（水樣性），有助于決定是否要用抗生素治療。侵襲性胃腸炎以急性血便或黏液便伴發熱為特征（糞檢可見多形核白細胞），常見病原有志賀氏菌、彎曲菌和沙門氏菌。對住院患兒和日托中心患兒進行治療是非常必要的，可減少志賀氏菌和彎曲菌的傳播。抗生素要根據當地3種病原菌（志賀氏菌、彎曲桿菌和沙門氏菌）的流行病學和耐藥譜進行調整（強推薦，中等質量證據）。水樣瀉患兒只有在近期出游或感染霍亂的情況下才推薦使用抗生素治療（強推薦，中等質量證據）。血便伴低熱或無發熱是腸出血性大腸桿菌感染的特征，但也可能是輕度痢疾或沙門氏菌感染。只在細菌性痢疾的情況下才推薦抗生素治療（弱推薦，低質量證據）。

1.9 靜脈應用抗生素指征（強推薦，低質量證據）

靜脈應用抗生素指征包括患者無法口服用藥（嘔吐、昏迷等）；急性胃腸炎伴有發熱者免疫功能低下；嚴重毒血癥或已證實或疑似菌血癥；新生兒和＜3個月嬰兒伴發熱。

1.10 腸道病原引起的全身感染或腸外器官累及時的抗感染治療少見情況下，腸道細菌可擴散引起腸道外感染，包括菌血癥或局部感染，需要用抗生素，通常靜脈應用。細菌性腸道病原引起的嚴重腸道外感染時推薦應用抗生素（強推薦，低質量證據）。

2 寄生蟲感染引起胃腸炎時的抗寄生蟲治療

健康兒童不需要進行抗寄生蟲治療，但癥狀嚴重者可酌情考慮（強推薦，極低質量證據）。蘭氏賈地鞭毛蟲感染比較常見，只有當引起嚴重疾病時才需要治療（弱推薦，低質量證據）。一線藥物為甲硝唑，5～10 mg/kg，3次/d，5～7 d；硝唑尼特，100～200 mg/kg，2次/d，3 d；替硝唑，50 mg/kg，單次劑量（適合于3歲以上）。隱孢子蟲感染主要發生在免疫低下兒童，可用硝唑尼特治療（強推薦，低質量證據）。阿米巴結腸炎可用甲硝唑蘭氏賈地鞭毛蟲很少引起急性胃腸炎，但有證據顯示引發癥狀時要進行治療，一線藥物甲硝唑，10 mg/kg，3次/d，7～10 d。阿苯達唑每天1次持續5 d的療效與甲硝唑相當，替硝唑也有同樣的效果，而硝唑尼特療效稍差。

隱孢子蟲引起急性胃腸炎在免疫功能正常患兒通常是自限性的，許多患者需要口服補液，但在營養不良或人類免疫缺陷病毒(HIV)感染兒童則是致命性因素。在醫院或日托中心暴發時，衛生條件改善和預防措施與抗感染治療同等重要。硝唑尼特可作為選用藥物，但大多數國家難以獲得。

如腹瀉患兒來自疫區，實驗室檢查要鑒別是迪斯巴內阿米巴（非致病性）還是溶組織內阿米巴感染，后者需要盡快用甲硝唑治療。

3 急性胃腸炎的抗病毒治療

急性胃腸炎并沒有特定的抗病毒治療（強推薦，極低質量證據）。重癥巨細胞病毒性結腸炎者，尤其伴有免疫功能不全的患兒，推薦用更昔洛韋治療（強推薦，低質量證據）。輪狀病毒感染的急性胃腸炎住院患兒，可以考慮口服免疫球蛋白（300mg/kg)（弱推薦，極低質量證據）。病毒是急性胃腸炎的主要原因，通常是急性和自限性的，有些患兒或嚴重感染時需要特殊治療。較一致的證據顯示輪狀病毒感染時口服免疫球蛋白（300 mg/kg）是有益的，可以加快恢復，促進免疫功能不全患兒病毒的清除。口服免疫球蛋白也推薦用于諾如病毒腸炎的治療。

綜上所述，2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南有關抗感染治療部分有很多新的變化，在治療過程中需結合我國的實際情況，并根據證據質量及推薦等級合理選用治療方案。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.002

R725.7

C

1671-0800(2014)11-1331-03

310000杭州，浙江大學醫學院附屬兒童醫院

江米足，博士、教授、主任醫師、博士生導師；中華醫學會兒科學分會消化學組副組長，浙江省醫學會兒科學分會消化學組副組長；《世界華人消化雜志》、《中國實用兒科雜志》等兒科學核心期刊編委，《中華兒科雜志》審稿專家；發表論文60余篇，其中SCI收錄9篇，參編專著2部。Email:mizu@zju.edu.cn