個(gè)體化治療配合血糖監(jiān)測在控制脆性糖尿病中的應(yīng)用

王璟

三諾講糖

個(gè)體化治療配合血糖監(jiān)測在控制脆性糖尿病中的應(yīng)用

王璟

脆性糖尿病又稱不穩(wěn)定型糖尿病，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為血糖波動(dòng)幅度大，病情極不穩(wěn)定，酮癥酸中毒和低血糖反復(fù)交替發(fā)生，病死率高，是治療糖尿病的一大難題。本病例經(jīng)過個(gè)體化的治療配合血糖監(jiān)測，最終使得患者病情得到穩(wěn)定。

1 病歷資料

患者，女性，32歲，10年前因受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)模糊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)血糖26.3mmol/L，尿酮體4+，尿糖4+。入院后化驗(yàn)胰島細(xì)胞抗體和胰島素自身抗體均為陽性。既往診斷為糖尿病酮癥酸中毒、1型糖尿病，給予胰島素持續(xù)皮下輸注以及補(bǔ)液等治療，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。主要治療方案為：諾和靈R 12U、10U、10U三餐前皮下注射，諾和靈N 10U睡前皮下注射，經(jīng)治療后血糖控制尚可，空腹和餐前6～8mmol/L，餐后2h 8～10mmol/L之間，后出院。患者出院后血糖控制尚可。

近3年來，患者依從性變差，食欲降低、進(jìn)食不規(guī)律、腹脹明顯，常自行遺漏注射胰島素。血糖控制漸差，波動(dòng)幅度增加，有頻繁低血糖發(fā)生（1～2次/日）。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，血糖均未達(dá)到穩(wěn)定控制。患者逐漸產(chǎn)生自暴自棄心理，情緒極不穩(wěn)定，治療不配合。不良，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：

血清C肽：空腹＜0.5ng/mL，餐后2小時(shí)0.5ng/mL，HbA1c：10.4%，尿白蛋白：65ug/min。眼底檢查散在血管瘤，胃鏡檢查提示輕度胃輕癱。肝腎功能、血脂、電解質(zhì)檢查均正常。

連續(xù)72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測顯示：夜間無癥狀性低血糖頻繁發(fā)生、清晨空腹血糖在3.8～11.2 mmol/L之間變化，餐后2小時(shí)血糖在5.8～28.6 mmol/L。

1.1 查體和輔助檢查

1.1.1 查體：身高163cm，體重50kg，血壓114/70mmHg，脈搏85次/分，體型偏瘦，營養(yǎng)

1.2 診斷和治療

1.2.1 診斷：根據(jù)患者青年女性，1型糖尿病病程較長，長期血糖控制不良。入院前反復(fù)低血糖和高血糖交替出現(xiàn)，在胰島素劑量不變的情況下，日內(nèi)血糖和日間血糖均呈現(xiàn)大起大落波動(dòng)。頻繁尿酮體陽性和無癥狀性低血糖的發(fā)生。故診斷為脆性糖尿病。

1.2.2 治療：應(yīng)用速效胰島素類似物+長效胰島素類似物。在胰島素劑量調(diào)整的過程中，采取緩慢、微量的原則治療。同時(shí)應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物治療胃輕癱。每日多次指尖血糖監(jiān)測(主要包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、睡前血糖及凌晨1～3時(shí)的血糖監(jiān)測)，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免低血糖。

2周后，血糖基本達(dá)到脆性糖尿病的控制穩(wěn)定控制目標(biāo)，空腹8～10mmol/L，餐后8～12mmol/L，并且低血糖的發(fā)生頻率下降到2～3次/周，夜間無癥狀性低血糖基本消失。

2 討論

脆性糖尿病又稱不穩(wěn)定型糖尿病，多見于部分1型糖尿病和晚期胰島功能衰竭的2型糖尿病患者。脆性糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。部分研究提示可能與胰島素自身抗體的產(chǎn)生、各種升糖激素分泌亢進(jìn)或缺乏、糖尿病合并植物神經(jīng)功能損害、皮下注射胰島素分解或吸收障礙、精神因素、氣候變化、疲勞、外傷、飲食失調(diào)、飲酒、嚴(yán)重胃腸功能紊亂及合并感染等因素有關(guān)。

脆性糖尿病的治療強(qiáng)調(diào)消除誘因、合理用藥。如穩(wěn)定患者情緒，改變不恰當(dāng)飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，針對(duì)患者情況提出個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行全面正規(guī)的糖尿病宣教，并輔導(dǎo)患者正規(guī)胰島素使用及血糖監(jiān)測等。胰島素治療方案的調(diào)整應(yīng)當(dāng)采取緩、慢、平、穩(wěn)的原則，不可操之過急。根據(jù)本例患者的特點(diǎn)，采用胰島素皮下注射方案，每日四次胰島素注射治療（速效胰島素類似物+超長效胰島素類似物）。血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)，不能按照患者尿糖轉(zhuǎn)陰、空腹血糖正常或接近正常的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)來要求，而應(yīng)以血糖不太高、空腹血糖控制在8～11mmol/L、不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應(yīng)、一般情況良好等作為療效良好的標(biāo)準(zhǔn)。

除此之外，對(duì)于脆性糖尿病患者來說，血糖監(jiān)測是另一關(guān)鍵問題。脆性糖尿病是糖尿病中病情最不穩(wěn)定、最不易控制的一種。血糖值是直接反映糖尿病患者體內(nèi)胰島功能受損情況及治療效果極為敏感的指標(biāo)。檢測空腹及餐前血糖，有利于發(fā)現(xiàn)低血糖；檢測三餐后2小時(shí)血糖，能較好地反映進(jìn)食及降糖藥是否合適；檢測晚上睡前血糖，有助于指導(dǎo)加餐，預(yù)防夜間低血糖，保證睡眠安全；檢測凌晨1～3時(shí)的血糖，有助于發(fā)現(xiàn)夜間低血糖，明確空腹高血糖的真正原因。

血糖的平穩(wěn)控制，一直是困擾脆性糖尿病患者和內(nèi)分泌科醫(yī)生的難題。在脆性糖尿病治療過程中，預(yù)防低血糖情況的發(fā)生非常困難。患者加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測，可以觀察治療后的血糖情況，便于分析其血糖波動(dòng)特征，更為預(yù)防低血糖的發(fā)生提供了較為可靠的數(shù)據(jù)。科學(xué)的血糖監(jiān)測可為脆性糖尿病的治療和管理提供科學(xué)的依據(jù)和幫助，幫助醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)使脆性糖尿病患者血糖譜穩(wěn)定，避免血糖大幅度波動(dòng)帶來的長期慢性的病理損害。

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脆性糖尿病療效良好的標(biāo)準(zhǔn)為：

A、空腹血糖＜6.1mmol/L B、餐后2小時(shí)血糖＜8mmol/L

C、血糖不太高、空腹血糖控制在8～11mmol/L、不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應(yīng)、一般情況良好

D、糖化血紅蛋白＜6.5%

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