應對肥胖潮要從源頭入手

徐赫男

應對肥胖潮要從源頭入手

徐赫男

【編者按】2013年發表在《Lancet》上的全球疾病負擔研究顯示，在發達國家，男性肥胖率高于女性，而在發展中國家恰恰相反。此外，在發展中國家，兒童超重和肥胖患病率顯著增加，男孩從 1980 年的17%上升到2013年的24%，女孩則從16%上升到23%。發展中國家的這兩種情況之間或許存在著密切的關聯，我們常說預防肥胖要從娃娃抓起，或許應該再向上溯源，從準媽媽抓起。

孕期血糖對后代的長遠影響

已經有大量研究顯示，孕婦在妊娠期的高血糖狀態會對后代產生多方面的影響。

短期影響

妊娠期間高血糖的短期影響主要是圍產期母嬰臨床結局不良和死亡率增加，其中對胎兒/新生兒的危害包括：巨大兒、早產、胎兒生長受限、胎兒發育異常、死胎和新生兒低血糖等，其中巨大兒與后代肥胖關系密切。巨大兒往往在3歲前呈超體重生長。有數據現實，在青少年群體中，巨大兒組的超重和肥胖檢出率分別為15.2%和10.5%，而正常出生體重兒組分別為11.4%和6.5%。

妊娠期間母體高血糖會導致宮內高糖環境，胎盤輸送給胎兒的葡萄糖增多，從而導致胎兒血糖水平升高，刺激胰島β細胞的增殖及胰島素分泌增加。胰島素會促進糖原、蛋白質的合成，從而導致胎兒生長過快，造成巨大兒。胎兒常伴有高血糖及高胰島素血癥、血脂異常、抗氧化能力異常、低脂聯素血癥、低瘦素血癥等表現，這些表現也會加重胎兒體重的增加。

遠期影響

妊娠期間高血糖會顯著增加后代發生肥胖及其他代謝性疾病的發生風險。有數據顯示，妊娠期糖尿病婦女、有糖尿病家族史的正常婦女、1型糖尿病婦女及健康母親的后代，發生2型糖尿病的幾率分別為21%，12%，11%及4%。

研究表明，妊娠糖尿病孕婦的后代表現出過度增長，這些后代無論出生體重還是各年齡段體重均比正常母親的后代要重，即使其后代出生時是正常體重，兒童期發生肥胖的比例仍高于血糖正常孕婦的后代。而且，無論后代的出生體重如何，妊娠期糖尿病婦女后代的體脂含量比非妊娠期糖尿病婦女的后代高20%。此外，妊娠期糖尿病對后代健康的有害影響將隨時間推移呈現逐漸加重的趨勢。

孕期糖代謝異常分類與診斷

糖代謝異常的孕婦包括兩種情況：1）妊娠前已確診為糖尿病，被稱為“糖尿病合并妊娠”。2）妊娠期間首次發生或發現的糖耐量見底或糖尿病，被稱為“妊娠期糖尿病”或“妊娠期間的糖尿病”，患者可能在妊娠前已經存在糖耐量減低甚至是糖尿病，也可能孕前血糖正常。

按照2013年世界衛生組織（WHO）《妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類》，妊娠期間的糖尿?。╠iabetes mellitus in pregnancy）的診斷標準與1999年WHO非妊娠人群糖尿病診斷標準一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2 h血糖≥11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時隨機血糖≥11.1mmol/L；妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的診斷則需至少滿足以下三條中的一條：空腹血糖≥5.1mmol/L，OGTT 1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT 2h血糖≥8.5mmol/L。我國衛生部2011年發布的行業標準中開始采用這一妊娠期糖尿病的診斷標準。在合并血糖升高的孕婦中，80%以上的患者為GDM。

孕期高血糖對后代影響機制

目前，孕期高血糖對后代遠期生長發育、代謝及健康狀況的影響機制尚不完全清楚，但可以明確的一點是，遺傳易感性并不是唯一的影響因素。

高血糖孕婦的宮腔內環境對后代發育的影響可能是關鍵的因素。在胎兒出生前生長發育的關鍵時期，不良的宮內狀況會導致胎兒生長期的物質代謝或結構功能的異常改變，這種不良影響可能持續到出生后甚至終生，這一觀點被稱為“宮內編程學說”。在胚胎發育過程中，適應性的代謝改變有助于胚胎在不良的宮內環境中存活。發育中胚胎組織根據宮內的營養及激素水平制定了一套適合當時環境情況的生命程序，胎兒出生后的生活環境可能與胚胎發育時期的宮內環境不同，導致原來設定的程序不再適合，可能對身體產生不利影響。激素在胎兒宮內編程中起到了中心作用。生理條件下激素是重要的發育調節因子。在病理情況下，激素可扮演內源性功能致畸因子。血漿胰島素、胰高血糖素、皮質醇及瘦素等代謝相關激素水平升高是高血糖孕婦宮內胎兒的特征性病理表現。由此導致的神經內分泌系統的程序設定紊亂，可能是引發其后代肥胖等代謝異常的原因。例如，糖尿病或糖耐量減低孕婦的后代在5～9歲時體內胰島素的濃度比糖耐量正常孕婦的后代高，跟蹤研究發現，此年齡段的空腹胰島素濃度與日后肥胖的發生密切相關。胎兒的胰島素濃度與血糖水平相一致，而胎兒的葡萄糖來源于母體，并直接與母體的血糖控制相關。這也說明了高血糖孕婦的宮腔內環境與兒童和青少年的肥胖之間有直接的關系。另有研究表明，孕期高血糖與新生兒高瘦素血癥和高胰高血糖素血癥密切相關。胎兒瘦素和胰高血糖素的濃度與出生時的體重及體脂含量成正比，即使出生體重相同，高血糖孕婦生產的嬰兒與正常血糖孕婦生產的嬰兒相比，也具有較高的血瘦素和胰高血糖素水平。高瘦素血癥和高胰高血糖素血癥均可以導致后代神經內分泌系統的程序設定紊亂，引起體重、攝食和代謝異常，導致后代肥胖及糖代謝紊亂。

預防后代肥胖做好孕期控糖

有研究顯示，與對照組相比，給予妊娠糖尿病患者積極治療雖然沒有降低其后代在4～5歲時的體重指數（BMI），但積極治療組巨大兒的出生率比對照組顯著降低。因此，積極管理孕期血糖，可能會有效地從源頭預防后代肥胖的發生，這應作為阻止肥胖潮的重要措施之一?？刂圃衅谘堑闹饕椒ㄊ秋嬍晨刂?、合理運動和必要時的胰島素治療。

措施1：制定合理的營養和運動方案

營養和運動治療應作為孕期血糖管理的基礎治療，既要保證孕婦和胎兒的能量需求，又要能維持血糖在正常范圍，而且不發生饑餓性酮癥。（本刊將在2015年第2期結合《妊娠合并糖尿病診治指南2014》進行詳細介紹，敬請期待?！幷咦ⅲ?/p>

措施2：根據情況及早啟用胰島素治療

孕期應避免使用口服降糖藥物，當飲食和運動治療不能控制血糖達標時，應盡早啟用胰島素治療，這可以顯著降低巨大兒的發生率。胰島素的類型和劑量應按照個性化原則，人胰島素優于動物胰島素，初步臨床證據顯示，速效胰島素類似物賴脯胰島素、門冬胰島素和地特胰島素在妊娠期間使用也是安全有效的。

措施3：加強計劃妊娠和孕期篩查宣傳

糖尿病婦女及妊娠糖尿病高危婦女都應當計劃妊娠，由糖尿病和婦產科醫生共同評估是否適合妊娠。（詳見本刊2014年9期397頁——編者注）對于妊娠婦女，應加強GDM的早期篩查和診斷，有效地進行針對性宣教，這也是減少母嬰并發癥和改善預后的重要措施。

小結

從已有證據來看，積極管理妊娠期間的高血糖可能有助于降低后代肥胖的發生風險，但仍存在很多問題有待闡明，如母體血糖對后代肥胖的影響機制，控制母體血糖對預防后代肥胖的作用效果等。此外，預防后代肥胖，除了積極管理孕期血糖，還需要重視后代出生后的飲食和運動干預，后者的作用要大于前者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.009