糖尿病合并高血壓，降壓目標(biāo)該怎么定

經(jīng)驗(yàn)交流

糖尿病合并高血壓，降壓目標(biāo)該怎么定

【編者按】新近發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》將糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標(biāo)定為＜140mmHg，舒張壓控制目標(biāo)定為＜80mmHg。相比于上一版指南，新指南放寬了收縮壓的控制目標(biāo)。是“隨波逐流”還是“中國特色”？對(duì)此，河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授和海軍總醫(yī)院郭啟煜教授在今年的中國高血壓年會(huì)上闡述了各自的觀點(diǎn)。

郭藝芳教授觀點(diǎn)：＜130/80mmHg

由于糖尿病合并高血壓患者具有更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此多年以來，包括我國在內(nèi)的國內(nèi)外多種權(quán)威指南均建議對(duì)糖尿病患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓控制（＜130/80mmHg），以期進(jìn)一步降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。然而近年來，歐美國家多部指南先后放寬了糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值，其理由是目前缺乏充分證據(jù)證實(shí)更為嚴(yán)格的血壓控制可使糖尿病患者更多獲益。歐美國家指南的修定，不可避免的對(duì)我國產(chǎn)生了很大影響，不久前正式頒布的我國2型糖尿病防治指南也將糖尿病患者的降壓目標(biāo)值由原來的＜130/80mmHg放寬到了＜140/80 mmHg。我國糖尿病患者的血壓目標(biāo)值應(yīng)該放寬嗎？

國內(nèi)外主要指南對(duì)糖尿病降壓目標(biāo)值的建議

目前，我國2010年高血壓防治指南仍建議＜130/80mmHg，2013年版中國2型糖尿病防治指南建議為＜140/80mmHg。其他國際指南所建議的目標(biāo)值如下：2013ESH/ESC＜140/85mmHg，2013AHA/ACC、2014ASH/ISH以及2014JNC8指南均為＜140/90mmHg，2014JSH（日本高血壓指南）＜130/80mmHg。

對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的回顧

迄今，關(guān)于糖尿病患者的降壓治療試驗(yàn)（含亞組分析）以及研究結(jié)束時(shí)患者收縮壓實(shí)際達(dá)到的水平依次為：HOT—145mmHg，SHEP—145mmHg，UKPDS—144mmHg，MICROHOPE—139mmHg，SYST-Eur—153mmHg，IDNT—140mmHg， RENAAL—143mmHg，PROGRESS—134mmHg，ADVANCE—134mmHg，ACCORD—119mmHg。由此可見，除ACCORD研究之外，其他研究至結(jié)束時(shí)均未將糖尿病患者的血壓降低至130mmHg以下。在ACCORO研究中，強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者血壓分別降至119mmHg與133mmHg，但兩組患者主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率并未降低。基于現(xiàn)有研究證據(jù)，很多學(xué)者認(rèn)為，雖然這些研究明確證實(shí)降壓治療可使患者顯著獲益，但并不能證實(shí)應(yīng)將血壓降低至＜130mmHg可使患者更多獲益。正因如此，歐美國家主要指南均將其目標(biāo)值放寬到＜140mmHg。

我國是否應(yīng)放寬糖尿病患者的降壓目標(biāo)

雖然ACCORO研究顯示，強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差異，但深入分析單獨(dú)終點(diǎn)可見，強(qiáng)化降壓組卒中發(fā)生率顯著降低41%（1.5%對(duì)2.5%，p＜0.01）。這一結(jié)果提示，強(qiáng)化降壓有助于進(jìn)一步降低卒中發(fā)生率。對(duì)于這一結(jié)果，負(fù)責(zé)美國黑人高血壓專家共識(shí)制定工作的數(shù)位專家表示，由于美國黑人中卒中發(fā)生率顯著高于白人，因此嚴(yán)格控制血壓水平對(duì)于降低黑人卒中發(fā)生率具有特殊意義，認(rèn)為ACCORD研究結(jié)果為嚴(yán)格控制美國黑人高血壓患者的血壓水平提供了依據(jù)。同樣，今年更新的日本高血壓指南（2014JSH指南）繼續(xù)建議將＜130/80mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)，其理由也是因?yàn)槿毡救巳褐凶渲邪l(fā)生率高于歐美國家，強(qiáng)化降壓有助于更為有效的降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。與歐美國家相比，我國高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著高于心肌梗死。我國是卒中大國，積極的降壓治療對(duì)于降低卒中發(fā)生率有著尤為重要的意義。鑒于上述原因，繼續(xù)將＜130/80mmHg作為糖尿病患者的降壓目標(biāo)值是合理的。

他山之石，可以攻玉。我們應(yīng)該充分尊重國外的研究數(shù)據(jù)與指南性文件，但不應(yīng)不加分析的照搬，而應(yīng)批判性的借鑒。疾病防治策略的制定既要考慮到現(xiàn)有的國外研究證據(jù)，又要結(jié)合我國的基本情況、特別是疾病的流行病學(xué)特征。高血壓防治同樣如此。近年來，我一直反對(duì)包括強(qiáng)化降壓在內(nèi)的過于激進(jìn)的心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)策略，但通過近來對(duì)于相關(guān)研究證據(jù)的深入思考，我認(rèn)為嚴(yán)格控制糖尿病患者的血壓水平是重要而且必要的。

郭啟煜教授觀點(diǎn)：＜140/80mmHg

2型糖尿病的危害在于并發(fā)癥，尤其是大血管并發(fā)癥。糖尿病患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率顯著高于非糖尿病患者。因此，糖尿病治療的核心目的在于預(yù)防大血管并發(fā)癥。UKPDS33研究顯示，強(qiáng)化降糖能夠產(chǎn)生微血管事件獲益，但是大血管事件并無獲益。后來的ADVANCE和ACCORD研究顯示，強(qiáng)化血糖控制并未帶來預(yù)期的心血管疾病（CVD）獲益。此外，ACCORD研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖顯著增加死亡率，全因死亡增加了22%，而心血管死亡增加了35%，這顛覆了傳統(tǒng)觀念。上述研究給我們的啟示是：理想的降糖不一定就能實(shí)現(xiàn)降糖的理想。過于強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)可能反而使我們忘記達(dá)標(biāo)的真正目的是什么。糖尿病管理，何去何從？

糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病，它是一組以血糖水平增高為特征的代謝性疾病群。糖尿病是多種代謝異常的聚集體。糖尿病患者是合并多種心血管危險(xiǎn)因素的CVD很高危人群，常常合并高血壓和血脂異常。2013年紀(jì)立農(nóng)教授發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，3/5的2型糖尿病患者合并高血壓。糖尿病與高血壓并存的話，患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，一方面血糖調(diào)節(jié)更加困難，另一方面大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)更高。數(shù)據(jù)顯示，35%～75%的糖尿病并發(fā)癥與高血壓相關(guān)。糖尿病和高血壓都是心血管事件和死亡的加速器。對(duì)于糖尿病患者來說，高血壓、高血糖、血脂異常都是心血管事件鏈的重要一環(huán)。UKPDS研究顯示，強(qiáng)化降壓比強(qiáng)化降糖獲益更多，在糖尿病患者中降壓至少與降糖同樣重要，甚至更重要。

2010版中國2型糖尿病防治指南對(duì)糖尿病患者合并高血壓的治療建議：（1）血壓的控制目的：主要為最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡危險(xiǎn)，具體控制目標(biāo)為＜130/80mmHg；（2）如果收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)和治療；（3）生活方式干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等；（4）藥物治療：如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)，或初診時(shí)血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療。

同時(shí)期的國內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)糖尿病患者合并高血壓的治療建議均推薦目標(biāo)值為130/80mmHg。可見，各指南對(duì)糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值推薦基本一致。但是，這一傳統(tǒng)的目標(biāo)值是否合理呢？事實(shí)上，這一目標(biāo)值屢次遭遇挑戰(zhàn)。主要原因包括：缺乏證據(jù)、難以實(shí)現(xiàn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2010年公布的ACCORD研究表明，收縮壓控制至＜120mmHg較控制至＜140mmHg并不能降低主要心血管事件的發(fā)生率。也就是說，更為積極的降壓治療并沒有進(jìn)一步降低心血管高危2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，強(qiáng)化降壓組更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。同期在ACC年會(huì)上公布的INVEST研究的最新回顧性分析結(jié)果與ACCORD研究結(jié)果大致相似，嚴(yán)格控制組（根據(jù)實(shí)際血壓控制水平分組，收縮壓＜130mmHg）與普通控制組（收縮壓＜130～139mmHg）主要終點(diǎn)無差異；進(jìn)一步分析顯示，與普通控制組相比，嚴(yán)格控制組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，這種全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加大約在隨訪至30個(gè)月時(shí)就變得顯著，并在隨后的5年隨訪時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在。2010年發(fā)表的一項(xiàng)研究納入了12,677例年齡30～75歲的2型糖尿病患者，共隨訪5年，以隨訪期平均收縮壓110～129mmHg為參照，收縮壓≥140mmHg顯著增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)37%，而收縮壓130～139mmHg這些終點(diǎn)無顯著增加。

其實(shí)早在2009年歐洲高血壓學(xué)會(huì)指南就明確建議：無論總體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平如何，所有高血壓患者的降壓目標(biāo)應(yīng)為＜140/90mmHg。對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高的高血壓患者或合并糖尿病的高血壓患者而言，將其目標(biāo)血壓定于＜130/80mmHg以下可能是正確的，但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議：糖尿病合并高血壓患者降壓目標(biāo)應(yīng)為140/80～85mmHg。指南中指出，130/80mmHg的降壓目標(biāo)，既無充分證據(jù)顯示可以降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐中也很難實(shí)現(xiàn)。美國JNC8指南提出：合并糖尿病或慢性腎臟病的高血壓患者（≥18歲）血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。

降壓目標(biāo)定為140/90mmHg，這也許不是一個(gè)最好的選擇，只是一個(gè)妥協(xié)的選擇，但是這是一個(gè)尊重事實(shí)的選擇，也是相對(duì)比較理性的選擇。我認(rèn)為，140/90mmHg不會(huì)是最后的選擇，隨著循證證據(jù)的累計(jì)，可能還將對(duì)降壓目標(biāo)值做出相應(yīng)的調(diào)整。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.007