糖代謝異常與腦白質改變的關系臨床分析

孟慶蓮 牛國忠 蔣 琳

杭州市第一人民醫院神經內科 杭州 310006

腦白質改變（WMC）或MRI腦白質高信號，舊稱腦白質疏松，是一種常見于老年人的腦影像學表現。從1987年Hachinski等［1］首次描述CT影像上的腦白質疏松到MRI的腦白質高信號（WMH）等概念，均系影像學對WMC的診斷名稱。大多數學者認為腦部的長期缺血缺氧、低灌注及循環的受損是WMC形成的重要因素。目前認為WMC與腦小血管病密切相關，但具體發病機制還不清楚。糖尿病主要通過代謝異常最終造成腦小血管及神經組織的損害，從而推斷此可能為導致WMC發生的機制之一。本研究采用Visser等［2］標準對477例55～88歲腦白質改變（WMC）患者影像學和臨床表現回顧性分析，探討WMC嚴重程度是否與糖尿病、糖耐量異常相關。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組患者為2008－09—20l2－09杭州市第一人民醫院神經內科477例門診及住院WMC患者，男274例，女203例，平均年齡（65.9±8.8）歲。MRI顯示有明確腦部疾病，如大面積腦梗死以及腦出血或腫瘤等疾病除外。

1.2 方法 所有患者均檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能及血脂等生化指標，測量血壓、體質量指數等指標。空腹血糖6.1～6.9mmol／L未診斷糖尿病的患者做葡萄糖耐量試驗（OGTT）。OGTT方法：檢查1d20：00后禁食及禁止使用影響血糖代謝的藥物；次日07：00測空腹血糖；隨即進食75g無水葡萄糖粉（配水150mL，口服），2h抽取靜脈血檢測血糖。

1.3 葡萄糖代謝異常診斷標準［3］空腹血糖≤6.0mmol／L、餐后2h血≤7.8mmol／L為正常。空腹血糖6.1～6.9 mmol／L為空腹血糖受損，空腹血糖＞7.0mmoL／L診斷糖尿病；餐后2h血糖7.8～11.1mmol／L為糖耐量異常，≥11.1mmol／L診斷糖尿病。

1.4 影像學檢查 所有患者均接受頭顱MRI檢查（1.5T及3.0TMRI系統），橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描，掃描序列：T1WI、T2WI、FLAIR序列。WMC在MRl上呈腦室周圍或半卵圓中心腦白質區域（皮質下區）斑片狀或彌漫性融合的T2加權像高信號改變，T1加權像呈等信號或低信號。FLAIR序列為高信號，邊緣模糊呈月暈狀。所有評定由1位神經內科醫師盲評完成。按照Visser等［4］標準，1～4分為輕度，5～8分為中度，≥9分為重度。

1.5 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表1。結果顯示，WMC嚴重程度與糖代謝異常呈正相關（P＜0.05）。WMC越嚴重，糖代謝異常發生率越高。

表1 不同程度急性缺血性腦血管病患者空腹血糖和OGTT結果 ［n（%）］

3 討論

隨著社會老齡化及MRI等神經影像技術的廣泛應用和分辨率的提高，臨床上WMC的檢出率不斷增多。腦白質病變常見于A1zheimer病、腦外傷、一氧化碳中毒、Binswanger病等臨床綜合征，在正常老年人中也有一定比例表現為腦白質疏松。據國外文獻報道［4－5］，WMC在老年人中的患病率高達49.7%，隨著年齡的增加，糖代謝異常發病率增加。目前認為WMC是腦小血管病的一種類型，有文獻報道［6］，腦血管病是WMC的危險因素之一，腦血管病患者WMC的發生率遠高于正常人群，甚至某些腦血管病患者WMC的發生率可達到100%。既往很多研究證實，糖尿病與大血管病變密切相關。由于生活環境和飲食結構等諸多因素的影響，我國糖尿病的發病率逐年上升，現在越來越關注其與腦小血管病（small vessel disease，SVD）的關系，并且初步得出結論糖尿病可能是SVD的一個獨立危險因素［7］。葡萄糖代謝異常是正常糖耐量發展到糖尿病的一種中間過渡狀態，目前也越來越受到關注。研究顯示［8］，糖代謝異常患者存在明顯的動脈粥佯硬化表現，其程度與糖尿病患者接近，糖代謝異常參與動脈粥樣硬化的形成。雖然糖耐量異常各方面表現為糖尿病發展的前期狀態，但其血管疾病的風險卻與糖尿病幾乎相當。WMC的確切發病機制目前尚不清楚，可能有以下幾種假說：（1）Wardlaw等的血腦屏障破壞假說；（2）Szolnoki的線粒體假說；（3）一過性腦水腫假說。盡管目前對于WMC的具體致病機制的研究還不是很確定，但大多數因素最終會引起腦血流的改變。因此，總結VMC形成的重要因素可能包括腦部的長期缺血缺氧、低灌注及循環的受損。而高血糖狀態由于糖代謝紊亂，在體內產生了大量的自由基，減弱了機體的抗氧化系統，導致明顯的氧化應激，從而引起微血管病變及血液流變學改變，致使纖維玻璃樣物質代替了血管中層平滑肌，管壁增厚，最后閉塞管腔。同時基于腦白質的特殊解剖結構而引起其缺血缺氧、變性及脫髓鞘改變，最終導致WMC的發生。目前越來越多的學者開始關注高血糖狀態與腦白質疏松的關系，大家對此進行了大量的臨床研究。Vlek等［9］通過正電子發射斷層顯像和MRI研究WMC與糖代謝的關系，發現WMC在額葉最多，不論病變在什么部位，對局部腦葡萄糖代謝率的減低以前額葉最嚴重，這種影響在非癡呆患者中更加突出。

本研究結果顯示，WMC人群中糖代謝異常升高越多，腦白質疏松嚴重程度增加。本文477例患者中糖代謝異常率83%，其中糖耐量異常占105例（22%），可見其在WMC發生發展中起重要作用，應引起臨床醫生高度重視。然而，目前對WMC患者而言，糖耐量檢測并非常規檢查，而糖耐量異常早在診斷糖尿病前就對腦小血管病變起重要作用。因此，根據文獻及我們的調查結果，相當高比例的WMC患者存在糖代謝異常，檢查空腹血糖再配合OGTT，可早期、有效地確診糖尿病和糖代謝異常以指導治療，僅檢查空腹血糖存在很大的漏診風險，故我們建議對WMC患者應常規檢查空腹和餐后血糖。臨床上可通過合理調控血糖，對WMC的發生及發展起重要作用。糖代謝狀態是預測預后的重要因素，積極有效地控制血糖，可降低WMC發病的風險，提高二級預防的預后水平。

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