早期綜合治療顱腦損傷致頸性眩暈、頭痛的臨床研究

蘇海濤 柳愛軍 王志軍

河北滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 滄州 061000

顱腦損傷通常合并頸部損傷，并由此引起頸性眩暈、頭痛，臨床較難治愈，早期治療主要針對顱腦損傷。近年來，中頸性眩暈頭痛患者有逐漸增加的趨勢，引起了醫(yī)學界的關注。我院神經(jīng)外科采用綜合治療法治療顱腦損傷所致頸性眩暈、頭痛，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010－12—2012－12我院神經(jīng)外科收治的中型顱腦外傷所致頸性眩暈、頭痛患者76例，均有頭暈、頭痛癥狀，可有惡心嘔吐、輕度意識障礙、頭面頸部感覺異常，無偏癱、大小便失禁。按數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各38例。觀察組男22例，女16例；年齡（46.8±6.7）歲；GCS評分（11.2±0.5）分；交通傷21例，墜落傷11例，打擊傷6例；CT顯示：顱骨骨折8例，硬膜外、硬膜下血腫7例，腦挫傷13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦震蕩5例。對照組男20例，女18例；年齡（47.1±5.9）歲；GCS評分（11.0± 0.4）分；交通傷23例，墜落傷10例，打擊傷5例；CT顯示：顱骨骨折10例，硬膜外、硬膜下血腫6例，腦挫傷12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦震蕩3例。2組性別、年齡、病情、外傷類型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）年齡＞15歲，既往無眩暈史，眩暈與本次顱腦外傷關系密切；（2）9分＜GCS評分＜12分，昏迷時間＜6h，中型顱腦損傷患者；（3）伴有頭暈頭痛癥狀者。排除標準：（1）高血壓、糖尿病等所致的眩暈；（2）頸椎脫位、骨折、椎間盤突出需手術者；（3）眼肌麻痹、視神經(jīng)損傷等引起的眼源性眩暈；（4）中顱底骨折引起的耳源性眩暈，往往有耳鳴、聽力下降癥狀；（5）腦干或小腦損傷所致眩暈；（6）頸椎正側X線、顱多普勒（TCD）檢查異常的患者。

1.2 治療方法 對照組給予吸氧、西比靈、丹參、尼莫地平等解痙、擴血管、疏通微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)及抗眩暈治療，1個療程10d，治療1～3個療程。治療組在對照組基礎上，根據(jù)患者個體情況早期進行綜合性治療：（1）頸椎X線顯示存在生理曲度異常，椎間隙增寬、變窄，齒突、棘突偏移位等異常者行頸椎牽引，采用水平位小質量（3～5kg）牽引，持續(xù)牽引30 min／次，1次／d；（2）頸部有壓痛者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術，取仰臥位，口微張，采用氣管旁入路穿刺法，穿刺到位后注射地塞米松5mg＋2%利多卡因5mL＋維生素B12100mg，伊痛舒2mL，1次／2d，兩側星狀神經(jīng)節(jié)交替阻滯，1療程10d，注射側約3min后可見一過性眼裂變小、瞳孔變小表明阻滯成功；（3）早期接受頸部理療，按摩加電針離子導入理療，持續(xù)30min／次，1次／d，1個療程10d，治療1～3個療程。隨訪觀察6個月～2a。

1.3 觀察指標

1.3.1 TCD檢查：所有患者治療前后測定后基底動脈（BA）、左或右椎動脈（LVA或RVA）的收縮或舒張末期血流速（VP或VD）。

1.3.2 療效判斷：治愈：眩暈、頭痛等癥狀均消失，頸部活動正常；好轉：癥狀基本消失，偶有輕度眩暈、頭痛等癥狀；無效：癥狀無明顯改變，甚至加重。有效＝治愈＋好轉。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，等級資料采用秩和檢驗，計量資料用（±s）表示，2組比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，2組采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組BA、LAV、RVA的VP、VD改變情況比較 2組治療前BA、LAV、RVA的VP、VD比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組治療后BA、LAV、RVA的VP、VD均明顯改善，但觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組BA、LAV、RVA的VP、VD改變情況比較 （±s）

表1 2組BA、LAV、RVA的VP、VD改變情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

） 對照組（n＝38）血流速 觀察組（n＝38治療前 治療后 治療前 治療后BA VP 51.5±15.3 68.5±16.1＊▲51.8±16.7 58.9±15.8＊VD 24.1±3.3 35.7±3.2＊▲23.9±3.1 29.2±2.9＊LVA VP 42.2±15.3 55.4±13.5＊▲42.6±14.8 48.7±14.7＊VD 19.5±2.5 26.5±3.7＊▲19.9±3.2 22.5±3.0＊RVA VP 43.2±14.4 61.6±12.3＊▲43.3±14.7 54.1±13.1＊VD 21.3±2.3 31.2±3.4＊▲21.6±2.5 25.6±3.2＊

2.2 臨床療效及治療時間比較 觀察組治療時間（22.1± 3.6）d，明顯短于對照組的（32.6±5.7）d，差異有統(tǒng)計學意義（t＝9.600，P＝0.00）；觀察組治愈率和總有效率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（u＝3.934，P＝0.04）。見表2。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

顱腦外傷常伴頸部損傷，包括頸部血管、軟組織損傷及頸椎損傷等，原因為頸部同時發(fā)生過快幅度較過大的運動、揮鞭樣擺動，或受暴力沖擊震動，引起頸椎、頸部相關肌肉、韌帶、血管及神經(jīng)受損。這類損傷引起眩暈、頭痛等癥狀的機制可能是：（1）頭部外傷引起頸椎損傷可造成VA的直接損傷［1］和寰樞關節(jié)脫位、錯位或失穩(wěn)等使VA受擠壓、牽拉、扭曲、刺激而影響腦供血導致眩暈、頭痛發(fā)生；（2）顱腦外傷導致頸部血管內膜撕裂、剝脫、滲血、硬化等病理改變，并在血管壁形成血栓，造成管腔狹窄，甚至一側閉塞，使腦供血不足引起眩暈、頭痛；（3）頸部交感神經(jīng)從來自頸交感神經(jīng)干和頸神經(jīng)的細小分支終止于VA外膜，形成VA神經(jīng)叢。當頸部外傷時，交感神經(jīng)受刺激而致功能亢進，VA神經(jīng)叢傳遞沖動使VA收縮痙攣，致使椎基底動脈供血不足，引起眩暈、頭痛；（4）頸部小關節(jié)紊亂會使本體感受器對來自眼睛和軀體的感覺刺激產(chǎn)生錯誤的感覺信息，傳入中樞神經(jīng)進而產(chǎn)生錯誤空間信息，導致眩暈的發(fā)生［2］。患者受傷前并無頸性眩暈表現(xiàn)，顱腦損傷時頸部受累及而發(fā)生頸性眩暈。年齡偏大的患者可能伴椎動脈硬化或頸椎退行性病變，故當頸部外傷時更易引起眩暈、頭痛癥狀。因此，顱腦外傷早期治療應同時進行頸部損傷的檢查和治療。

顱腦外傷病因較多，臨床醫(yī)生多關注顱腦損傷情況，眩暈、疼痛癥狀多認為是顱內壓增高等所致，而忽略了頸部的損傷。從而使患者得不到有效的治療，癥狀反復發(fā)作，患者長期處于痛苦之中，故當患者存在腦外傷性頭暈、頭痛反復發(fā)作時應考慮檢查頸部有無損傷以便進行針對性治療。本研究中患者均為輕型、中型顱腦外傷，主述頭暈、頭痛但無法確定頭暈頭痛的程度、發(fā)作時間、誘發(fā)因素等，通過頸部檢查發(fā)現(xiàn)，頸部存在異常，予以綜合性治療后，療效明顯優(yōu)于對照組。

對頸部存在生理曲度異常，椎間隙增寬、變窄，齒突、棘突偏移位等異常的患者，采用頸椎牽引有利于寰樞關節(jié)脫位、錯誤、紊亂的復位，減輕肌肉痙攣、疼痛，理順頸部軟組織，改善頸部異常病變，使頸椎恢復正常的生理曲度，可使頸椎內平衡得已恢復，使狹窄椎間隙和椎間孔變寬，使被擠壓、牽拉、扭曲的VA恢復正常，減輕了頸椎周圍組織相關神經(jīng)叢及VA神經(jīng)從的刺激，緩解了血管的緊張度［3］，減少了血管阻力、血流速度及血流量增加，提高腦血供應。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術治療頸性眩暈的療效確切，已得到許多臨床實踐證實［4－5］。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后可降低交感神經(jīng)興奮性及功能亢進，改善顱內、外血管舒縮功能 解除血管痙攣，增加循環(huán)血量，同時使交感神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域內血管擴張，增加椎基底動脈血流量和血流速度、改善頭頸部血供［6］。本研究在顱腦外傷頸性眩暈早期對治療組頸部有壓痛的患者采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術，對頭痛癥狀的改善較明顯，隨著癥狀的改善，患者得到較好的休息，機體耗氧量減少，有利于緩解患者腦水腫及腦缺血，進而緩解眩暈癥狀。

理療具有舒緩頸部軟組織緊張、消除椎基底動脈的刺激因素、解除痙攣、增加血流量、改善腦血液供應等作用，從而緩解眩暈、頭痛癥狀。但理療選擇的時間較重要，一般選擇在顱腦外傷后約7d出血基本停止、水腫開始消退時進行為宜，理療不會加重臨床癥狀。對腦水腫較嚴重者可先脫水消腫，癥狀改善后再行理療。

本研究中對照組僅采用吸氧、西比靈、丹參、尼莫地平等解痙、擴血管、神經(jīng)營養(yǎng)治療，對腦血管痙攣、中樞神經(jīng)具有較好的效果，但對頸部損傷引起椎基底動脈痙攣，由于刺激因素未消除，臨床療效不理想。治療組在上述藥物治療的基礎上采用頸椎牽引術、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的同時應用頸部理療，結果顯示，患者BA、LVA、RVA的VP、VD均改善明顯，且改善程度明顯優(yōu)于對照組，提示綜合性治療在改善頸部損傷，促進血液循環(huán)，提高腦組織血供具有較明顯的優(yōu)勢，臨床治愈率和總有效率明顯高于對照組，同時縮短了治療時間，減少了患者的痛苦。

綜上所述，顱腦外傷頸性眩暈、頭痛早期采用頸椎低質量牽引聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術和頸部理療的綜合治療方法，臨床療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，值得臨床推廣應用。

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