顱內壓監護結合高滲鹽水降低顱內壓對重癥顱腦損傷的臨床觀察

賀禮進

湖南永州市中心醫院神經外科 永州 425000

重癥顱腦損傷后常會出現顱內壓增高和腦水腫，治療的關鍵在于通過脫水降低顱內壓，防止腦疝發生。顱內壓增高容易導致嚴重的腦代謝障礙、腦血流量下降或腦疝形成，是重癥顱腦損傷患者致殘或死亡的主要原因之一［1］。因此，臨床上對于重癥顱腦損傷進行顱內壓監控非常重視［2］。由于重癥顱腦損傷往往伴出血、休克等改變，臨床上通過輸液可以達到降低顱內壓和補充血容量雙重功效。本文通過實時監測重癥顱腦損傷的顱內壓并及時采用3%高滲鹽水對顱內壓增高進行監控和治療，取得較好的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011－06—2012－01收治重癥顱腦顱腦損傷患者95例，男57例，女38例；平均年齡（33.8±16.9）歲。入院時GCS評分均≤8分。致傷原因：車禍傷43例，頭部外傷30例，高墜傷15例，其他8例。其中開放性40例，閉合性55例。傷后24h內入院均行頭部CT檢查，無手術指征，并排除其他非神經系統嚴重復合傷。95例患者隨機分成3組，常規治療組30例，顱內壓監護＋常規治療組30例，顱內壓監護＋高滲鹽水治療組35例，3組年齡、性別、GCS評分均無顯著差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 常規治療組給予20%甘露醇脫水、止血、防治上消化出血等常規治療。顱內壓監護＋常規治療組（監護＋常規治療組）給予20%甘露醇脫水、止血、防治上消化出血等常規治療，在常規治療基礎上，入院后即采用目前國際上通用的腦室內穿刺置管行顱內壓監護，用美國產Marquette監護儀連續監測4～7d；顱內壓增高均＞20mmHg，持續時間超過5min，且顱內壓均在20～40mmHg。同時監測生命體征、意識的改變及血、尿等常規和生化指標，必要時對治療方案作出調整。

顱內壓監護＋高滲鹽水治療組（監護＋高滲治療組）：采用3%高滲鹽水滴注（配置方法：10%氯化鈉注射液30mL加入0.9%生理鹽水100mL，劑量5mL／kg，不少于60min滴完），使用3次后，每次用藥間隔時間至少4h以上，且每次用藥前均測電解質，如果出現血鈉濃度值＞155mmol／L、血腫增大需手術或顱內壓持續超過40mmHg，則排除出本次研究；在治療過程中，如果患者顱內壓下降＜20mmHg，則停止給藥。顱內監護同監護＋常規治療組。

1.3 療效評價 標準采用國際上通用的GOS評估系統對2組患者進行預后評價，分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物狀態、死亡。評估時間為傷后3個月。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行分析，兩兩比較采用非參數Mann－Whitney U檢驗，3組比較采用K檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組療效比較 監護＋高滲治療組17例患者監護過程中發現顱內壓增高＞20mmHg，及時CT檢查發現有手術指征的及時手術，無手術指征的及時采用高滲鹽水降低顱內壓或間斷開放腦室外引流后，患者病情平穩好轉。

監護＋常規治療組與常規治療組療效比較無顯著性差異。監護＋高滲治療組與監護＋常規治療組和常規治療組的療效比較均有顯著性差異（P＜0.05）。監護＋高滲治療組能有效降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率。見表1。

表1 2組療效比較

2.2 3組并發癥比較 監護＋高滲治療組及監護＋常規治療組的并發癥較少，2組腎衰竭、電解質紊亂、應激性潰瘍的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；常規組并發癥發生率較高，監護＋高滲治療組及監護＋常規治療組的并發癥均明顯少于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 3組并發癥比較 ［n（%）］

2.3 顱內壓監護與預后關系 見表3、表4。

表3 高滲治療組中顱內壓監護與預后關系

表4 監護＋常規治療組中顱內壓監護與預后關系

3 討論

重癥顱腦損傷患者常伴有顱內壓增高，臨床上如不能及時發現和解除顱內壓增高，常導致嚴重的腦代謝障礙、腦血流量下降或腦疝形成，顱內壓是這類患者致殘或死亡的主要原因之一［3］，而重癥顱腦損傷常伴昏迷，只憑臨床表現往往難以發現顱內壓增高，導致重癥顱腦患者病死率較高，因此，臨床上監控顱內壓增高很有必要。

腦水腫是重癥顱腦損傷患者臨床必須處理的問題。腦水腫往往引起顱內壓升高，使腦組織的灌流量下降，從而導致腦神經功能障礙，如果腦水腫未能及時控制，嚴重時甚至可危及患者生命［4］。臨床對腦水腫的治療方法較多，如滲透性利尿藥（如甘露醇、山梨醇等）、亞低溫治療以及腦室引流腦脊液等。近年來，隨著對腦水腫機制的進一步了解，高滲鹽水用于減輕腦水腫、降低高顱內壓的基礎和臨床研究逐漸增多，研究表明高滲鹽水對降低高顱內壓有良好療效。其機制可能與滲透性脫水作用、改善腦血流情況／免疫調節作用及神經化學作用有關。高滲鹽水中的氯化鈉不易透過血腦屏障，在血管內和組織間建立滲透梯度，使水分從細胞內和組織間隙進入毛細血管，從而使腦內的水分減少，達到減輕腦水腫、降低顱內壓的目的。研究發現，甘露醇和高滲鹽水均可明顯降低顱內壓，但高滲鹽水作用時間更加持久，且沒有明顯的并發癥［5］；高滲鹽水可以降低顱內壓、減少腦含水量，與其降低顱內壓作用呈量效關系［6］。本文發現，3%高滲鹽水能及時降低重癥顱腦損傷患者的顱內壓，監護＋高滲治療組通過輸注3%高滲鹽水，可及時糾正顱內壓增高，具有較好的療效，減少并發癥，療效高于監護＋常規治療組和常規治療組，說明高滲治療組能有效降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率。

目前，國內外對重癥顱腦損傷患者的顱內壓監護已廣泛應用于臨床，多數學者主張對重型顱腦損傷伴昏迷患者進行常規的顱內壓監護，以監護病情變化及調整治療方案［7］。對于顱內壓監測的主要目的如下：（1）藥物的起效時間；（2）藥物的作用時間：給藥后顱內壓回復到用藥前水平所間隔的時間；（3）顱內壓下降的幅度：下降到正常水平以下及時停藥［8］。顱內壓監護的重要意義在于患者出現顱內壓已增高而未出現臨床相應癥狀這一時間差，在這寶貴的時間差內及早進行CT檢查并調整治療方案，甚至行手術治療，可有效降低致殘率和病死率［9］。本研究發現，常規組并發癥發生率較高，監護＋高滲治療組及監護＋常規治療組的并發癥均明顯少于常規組，說明顱內壓監護可以有效地減少重癥顱腦損傷患者的并發癥；同時本研究還發現，不論是監護＋高滲治療組還是監護＋常規治療組，顱內壓＜20mmHg的患者預后均較好，而顱內壓＞20mmHg患者預后較差，說明顱內壓監護對于患者的預后具有重要意義。臨床對顱腦損傷者行顱內壓監護可更早發現患者顱內情況變化，通過及早CT檢查并調整治療方案，可有效提高療效，改善其預后。

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