中風后遺癥康復規范制定及上海地區推廣應用的價值

吳毅

摘 要 中風后的康復治療經歷了有效性研究和康復方案制定研究兩個階段，其成果已經在不同級別的康復醫學機構被接受、應用。但是，基于上海市情及上海社區特點的康復方案的制定和推廣工作仍需積極推動。

關鍵詞 中風 康復 規范化

中圖分類號：R493 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）02-0003-03

Development of standardized rehabilitation scheme of

stroke sequelae and its value of application in Shanghai

WU Yi

（Department of Rehabilitation of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200041， China ）

ABSTRACT Rehabilitation of stroke has gone through two stages of researches of effectiveness and rehabilitation plan development， whose results have been accepted and applied in the rehabilitation medical institutions at different levels. However， the rehabilitation scheme development and spreading should be actively promoted based on the condition of Shanghai city and its community characteristics.

KEYWORDS stroke； rehabilitation； standardization

1 國內外開展中風康復治療現狀與發展

國家“九五”攻關課題“急性腦血管病早期康復研究”和國家“十五”攻關課題“急性腦血管病三級康復方案研究”、國家“十五”攻關滾動課題“腦血管病后社區二級預防和康復治療方案的研究”、“十一五”國家科技支撐計劃中醫臨床課題“中風后遺癥循癥針刺治療優化方案及影響療效共性技術的臨床評價”，以及“十一五”攻關課題“腦血管疾病的防治研究”等課題，在證明康復治療中風后遺癥有效的前提下，還以研究成果的形式，形成了適合中國國情的“腦血管病三級綜合康復方案”、“腦血管病后社區二級預防和康復治療方案”和“腦血管病綜合康復治療技術規范”，并且設計了評定腦卒中患者綜合功能的“功能綜合評定量表（functional comprehensive assessment， FCA）”[1]。

衛生部將上述“有效治療技術”、“簡易評價量表”和“三級康復運作模式”成果列為“十年百項推廣項目”，以國家級繼續教育的形式，已經推廣到全國二十多個省市，成為中風康復臨床醫療的常規診療規范。

但是，在推廣使用中也暴露出一些問題，如：三級醫療機構使用中發現技術較為繁瑣，甚至有些技術出現重復，造成不必要的治療師資源浪費；二級醫療機構使用中發現，評價量表對康復醫師或治療師的理論水平要求較高；社區衛生服務中心因為康復醫療人員理論和技術水平有限，問題集中表現在難以準確掌握綜合康復治療技術，對FCA評價量表的評價結果不能很好的分析，導致評價與治療脫節等問題。以上問題與中國、乃至上海存在的區域經濟發展不平衡、康復醫療技術水平參差不齊的現狀、同樣的技術很難在不同級別的醫療機構統一使用有關。

在中國，針灸作為一種簡便易行、易于獲得的醫療手段，有著深厚的群眾基礎和較好的依從性，醫療資源廣泛，早已成為不可或缺的中風治療技術之一。但我國地域廣闊，經濟、醫療水平發展不平衡，因此，城鄉及基層醫院現有的針灸康復技術和功能評定方案操作都不規范。中風后患者運動功能的恢復過程是運動模式質的改變，中風的針灸治療需要新興的神經康復理論加以指導。比如在中風康復的過程中，痙攣是多數患者的主要陽性體征和治療難點，因此，針灸治療的重點也應放在調節肌張力，同時合理進行運動控制訓練上。如果不分是痙攣還是軟而無力，皆以疏通經絡論治，取穴無殊或者簡單的把中風后的偏癱肢體運動功能障礙視為“痿證”，常以“治痿獨取陽明”論治，則有違現代康復的某些治療理念。近年來大規模多中心隨機對照臨床試驗和大量的研究報告開始主張結合現代康復理論的分期方法進行針刺[2]，當運動模式由“痿證”（Brunnstrome I-II期）向“痙證”（Brunnstrom III-V期）發生“質”的變化時，治療策略應隨之而變，使之更好的發揮針刺這種簡易的適宜技術調節肌張力的優勢，在中風后遺癥綜合康復治療中產生更好的協同作用，更有效的促進中風后遺癥患者的恢復。

2 腦卒中規范化康復的現狀與發展

國外已有較為健全的腦卒中后規范化康復治療方案，可應用于臨床的腦卒中患者康復指南有《日本腦卒中治療指南》2004康復部分、《美國腦卒中后臨床康復指南》、《美國退伍軍人事務部和國防部成人腦卒中康復治療管理臨床實踐指南》等。然而我國的康復醫學起步較晚，目前還沒有一本可應用于不同級別醫療機構的腦卒中后臨床康復治療指南。2003年華山醫院成立了由神經內科臨床治療與康復治療有機結合的“卒中單元”，越來越多的醫護人員開始接受早期康復的理念，華山醫院在“九五”、“十五”國家攻關項目的研究基礎上，已經掌握一套行之有效的神經康復治療方法，逐步建立了腦卒中三級康復網絡。但是我們也發現，我國地域廣闊，各省市經濟水平、醫療水平發展不平衡，現有的康復技術和功能評定方案操作不規范，造成許多基層醫療康復機構對腦卒中的康復治療方法、評定內容認識不全面，康復效果也參差不齊，使許多患者失去了最佳康復措施和康復治療時期。因此在國家“十五”攻關成果的基礎上，對現有的康復治療技術進行規范和整合，同時對腦卒中后不同時期的運動功能障礙：如運動、言語、吞咽等障礙的神經康復機制、評價指標進行系統研究，最終指定適合我國國情、適用于不同級別醫療機構和腦卒中不同時期的規范化康復方案，以及《上海地區腦卒中功能評定與康復治療指南》，很有必要。

3 中風后遺癥康復規范制定是經濟建設和社會發展的需要

據WHO發布的Monica方案可知：中風幸存者中70%～80%留有不同程度的偏癱、言語障礙、吞咽障礙等后遺癥，嚴重影響患者的生存質量。我國每年對中風患者的醫療支出大約在100億元以上。

國內外大量臨床研究證實：合理的康復醫療能夠在一定程度上改善中風后偏癱、言語、吞咽障礙等后遺癥。主動訓練和各種康復設備的規范化合理使用，可以最大程度地減輕殘疾的影響，提高生活質量。

華山醫院“九五”、“十五”攻關項目的主要研究成果包括：建立了腦血管病后三級康復治療模式、制定了FCA綜合功能評價量表、形成了綜合康復方案等；腦血管病三級康復網絡、社區二級預防與康復網絡正在全國部分省市建設之中，上海市也建立了一定區域的康復網絡。而目前華山醫院完成的國家科技部高新計劃“863”項目“腦血管病康復治療新技術開發應用研究”，在與上海理工大學和上海諾誠電氣公司等的合作下，已經順利完成信號式電刺激治療儀、吞咽障礙經穴治療儀、基于計算機應用的言語功能評定與康復訓練儀等，目前已申請各種專利10余項，獲得有效性和安全性驗證，并建立了穩定合作的產學研醫平臺。

上海交通大學附屬第一人民醫院康復醫學科，曾作為分中心參與了國家十五攻關課題“急性腦血管病的三級康復”、市科委重點攻關課題“腦卒中的二級預防”、國家“十一五”科技支撐課題“腦血管疾病的防治研究”及上海市殘聯課題《腦卒中康復診療系統的研發》等。在這些研究的實施過程中，與多家二級醫院和社區衛生服務中心建立了極其良好的合作關系和完善的腦卒中三級康復網絡，并定期舉辦面向基層醫療機構的康復健康宣教，如“中風俱樂部”，積累了豐富的規范化培訓經驗。

盡管如此，現有的康復技術和功能評定方案仍存在操作較為復雜、不宜推廣應用等實際情況，為解決這一康復臨床問題，也為了使更多的中風后遺癥患者能夠享受到有效的康復醫療服務，有必要在前期研究的基礎上，對現有的康復治療技術進行規范和整合。同時對中風后遺癥和言語、吞咽等功能障礙的神經康復機制、評價指標進行系統研究，最終建立適合上海市情、適用于不同級別醫療機構、中風不同時期的康復規范化方案以及《上海地區中風后遺癥功能評定與康復治療指南》。首先在華山醫院和上海市第一人民醫院進行規范化方案的臨床有效性驗證研究，針對研究結果，按照二級醫院的康復水平和需求，再次在楊浦區老年醫院和天山中醫醫院等4家二級醫院進行臨床有效性驗證研究；進一步將研究成果以三級康復模式推廣至楊浦區殷行、長寧區北新徑等4家社區衛生服務中心。以此滿足上海地區中風后遺癥患者的康復醫療需求。

我國還是發展中國家，與世界先進國家相比，能投入的醫療費用不多，為了扎實解決患者“看病貴、看病難”的問題，我們既要開展規范化康復治療，又要量力而行，符合上海的實際情況。因此需要對腦卒中后規范化康復治療的成本及效果進行衛生經濟學研究，尋找最經濟的康復治療運作方式和低廉、實用、有效的康復治療技術。在確保規范化康復治療社會獲益的基礎上，充分考慮社會、家庭和個人的承受能力。

為了更高效的開展中風后遺癥的規范化康復治療工作，有必要將華山醫院目前所承擔的國家“863計劃”項目“腦血管病康復治療新技術開發應用研究”中已經成熟、具有自主知識產權的康復醫療設備，與我國傳統中醫康復理論與技術相結合，在上海地區建立起中風后遺癥的規范化康復治療操作規程、功能評定數據庫及信息化管理系統，為政府和衛生行政部門制定政策提供參考依據。

積極與上海理工大學、上海諾成公司等教學、研發單位合作，通過已建立的“產學研平臺”，以項目建設為契機，共同研發新的康復設備，力爭縮短與歐美等先進國家在中風康復治療方面的差距。

4 上海地區中風后遺癥康復規范制定的科學技術價值、特色和創新點

在中國，中風后遺癥康復治療已經實施近30年，作為一種有效的綜合治療方法，特別是在中風后出現的各種功能障礙的恢復中起著臨床醫學不可替代的作用。隨著以主動運動、運動控制為主的全球共性康復治療技術的普及推廣，在現代康復醫學理念指導下新的中風后遺癥針灸治療技術的開展，為中風后遺癥的康復治療賦予了新的生命力，成為綜合康復治療方案中不可或缺的重要組成部分，具有極大的科學技術價值和深厚的可用醫療資源。

在中風后遺癥康復治療中融合中醫適宜技術，兼顧主動康復訓練與被動針灸康復治療的長處，充實了中風后遺癥康復治療規范化醫療方案的內容，體現了中風后遺癥康復醫療的中國特色。鑒于上述原因，華山醫院從三級醫療機構中風后遺癥康復醫療技術、規范化康復方案中，篩選出可用于二級醫療機構的規范化、簡易化、經濟化的“適宜康復醫療技術”；將“規范化適宜康復醫療技術”在二級醫療機構進行有效性和可行性驗證，修改完善“適宜康復醫療技術”；進一步在一級醫療機構推廣應用，最終形成具有中國特色、上海特點、中西醫結合的“中風后遺癥規范化適宜康復醫療方案”，在整個上海市區進行推廣應用，解決上海市不同層面中風患者的康復醫療需求問題。

參考文獻

[1] 腦血管病三級康復治療方案研究課題組（A組）. 三級康復治療促進腦卒中偏癱患者神經功能改善的前瞻性多中心隨機對照研究[J]. 中華醫學雜志， 2006， 86（37）： 2621-2626.

[2] 黃統強. 分期針刺治療腦卒中偏癱的臨床研究進展[J]. 實用心腦血肺管病雜志， 2013， 21（7）： 18-19.

（收稿日期：2013-11-01）