屈曲位撐開提拉復位法治療伴有嚴重脫位的胸腰椎骨折

陶 君,孫金星,王紅艷,張 衛,譚遠超,席焱海

臨床上胸椎和胸腰段脊柱骨折以壓縮和爆裂骨折多見，其中少部分伴有嚴重脫位，且伴有關節突骨折或絞鎖。此類損傷往往伴有嚴重的脊髓神經損傷，若處理方法不當會造成脊髓神經根的繼發損傷。本院2008年12月～2010年6月采用屈曲位下椎弓根釘棒系統進行撐開提拉復位治療伴有嚴重脫位的胸腰椎骨折22例，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者22例，男14例，女8例；年齡為18～61歲，平均45歲。致傷原因：高處墜落9例，交通事故8例，重物砸傷5例。椎體骨折節段：T102例，T115例，T126例，L18例，L22例；椎體脫位節段T92例，T105例，T116例，T128例，L12例。單側關節突骨折9例，雙側關節突骨折5例，單或雙側具有關節突跳躍者17例。脊髓損傷按美國脊髓損傷學會(American Spinal Injury Association, ASIA)分級法[1]：A級9例，B級4例，C級7例，D級2例。受傷時間2～10 d。

1.2 手術方法

全麻后，患者仰臥于脊柱屈曲的脊柱手術支架上(支架的屈曲弧度與骨折脫位的曲度保持一致)，顯露脫位椎、骨折椎和下位正常椎(或骨折脫位椎及上下相鄰椎)并置椎弓根螺釘，在脫位椎置入提拉螺釘，在椎體上置入螺釘時用提拉鉗夾住其棘突以防過伸加重脊髓的損傷。置釘后再行減壓，切除椎管前緣組織，如椎間盤、梗阻骨塊等。如果骨折椎的上關節突無骨折，可用咬骨鉗將其切除1/3，以利于下一步驟的撐開復位。兩側安裝預彎好的固定棒，固定脫位椎尾端的釘桿，用撐開器撐開提拉脫位椎(撐開器置于兩釘之間)，術中一般兩側同時撐開，待絞鎖的突間關節撐開后，助手同時擰兩側的提拉釘螺帽，脫位椎體提拉后移，關節突解除交鎖后適當加壓，脫位椎隨即復位。再次將脫位椎釘尾向尾端加壓，使前縱韌帶張開使骨折椎復位，固定提拉釘。最后根據術前影像學和術中探查行椎管內充分減壓；止血，沖洗，后外側橫突間充分植骨。

1.3 術后處理

術后常規預防感染、予以脫水消腫、營養神經、激素等藥物治療。術后48 h拔除引流管，囑患者進行雙下肢主動或被動功能鍛煉，3周后在腰圍保護下坐起或下床活動。術后3個月左右撤除腰圍保護。

1.4 評價指標

手術前后攝X線片，觀察術后脫位椎體復位程度，骨折椎體高度恢復程度；術后2周進行神經功能評價；術后1年復查X線片，觀察椎體植骨融合情況及是否發生椎弓根釘松動、斷裂。

2 結 果

本組手術時間為90～120 min，平均105 min；術中出血量165～500 mL，平均350 mL；隨訪12～18個月，術后常規攝正側位X線片，骨折椎椎體前緣高度完全恢復18例，恢復>90%4例，所有患者矢狀位脫位完全糾正。術后2周評價神經功能，按ASIA分級法：A級4例無恢復，2例恢復至B級，2例恢復至C級，1例恢復至D級；B級1例恢復至C級，1例恢復至D級，2例恢復至D級; C級2例有一定程度恢復，但恢復不明顯，5例復至D級；D級1例恢復至E級，另1例有一定程度恢復，但恢復不明顯。Cobb角由術前平均21°恢復至術后平均4°。本組術后隨訪未發生斷釘及斷棒現象。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

3.1 伴有嚴重脫位的胸腰椎骨折的特點

胸椎突間關節呈冠狀位，限制椎體過度旋轉，并有椎間盤和韌帶組織的穩定作用，還有肋骨的附著，腰椎突間關節也呈冠狀位并斜45°左右，兩側有強大的腰部肌肉和韌帶附著，故胸椎和胸腰椎節段相對穩定，不易發生脫位。當胸椎或胸腰段受到嚴重的暴力(如水平剪力)，才發生關節突骨折并脫位，往往損傷的程度嚴重、范圍和結構較廣泛；由于周圍肌肉力量較大并有胸廓的支撐作用，故其脫位后亦較難復位。X線片和CT顯示：上下關節突跳躍或斷裂，突入椎管內，上位椎體向前方移位，并椎間高度降低；矢狀位MRI上表現為椎間盤突入椎管內，壓迫脊髓前方，后方椎板或突間關節壓迫脊髓后方，椎管容積變小，并常見合并前后縱韌帶、椎間盤、肌肉及棘突間韌帶撕裂。臨床常見的并發癥較多，如嚴重脊髓損傷、多發肋骨骨折、胸膜破裂、血氣胸形成、出血多等。

a,b: 術前X線片示L1爆裂骨折并T12脫位 c,d:術后3個月正側位X線片示骨折脫位復位
a,b: Preoperative roentgenographs show L1bursting fracture and T12dearticulation c,d: Three months postoperative roentgenographs show reposition of fracture dislocation
圖1典型病例影像學資料
Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.2 手術的目的與手術方法的選擇

手術治療的目的在于復位、減壓、即刻穩定，糾正后凸畸形及長期維持畸形的矯正[1]，患者全身情況穩定后在骨折早期應盡早行手術治療，早期手術利于受損脊髓的恢復，防止骨折脫位斷端瘢痕形成而影響復位，緩解受損部位的局部疼痛，防止因長期臥床引起的各種并發癥。

此類骨折并脫位由于同時損害了前、中、后三柱的完整性而導致脊柱穩定性喪失，故需手術恢復脊柱的生理曲度并重建脊柱的穩定性，解除脊髓和神經的壓迫。目前手術方法有，后路、前路和前后聯合入路，而前路手術復位固定節段有限，常常需聯合后路手術，故手術創傷大，出血多[2]。后側正中入路創傷小，復位及固定不受節段的限制，且能夠一期完成復位、固定、減壓、融合，方法相對簡單適用于大多數胸腰椎骨折脫位，本組所有病例均采取后路手術。有學者采用突間關節間撬撥復位[3], 即用骨膜剝離器等器械插入跳躍的突間關節內，反向撬撥復位。此方法術中撬撥時骨膜剝離器的力量不可控，有時需多次操作，可能加重脊髓的損傷，且時間長、出血多，需要多個助手配合。也有學者采用在撬撥復位不成功后再采用釘棒杠桿復位[4]。

本組病例所有患者入院后均采取屈曲位臥床，術中患者屈曲俯臥于脊柱支架上，所有病例均行傷椎固定。根據骨折椎數量，適當做長節段固定，如果骨折側方或旋轉移位較大時，根據張正豐等[5]報道的方法，可先將連接桿預彎，按畸形位置安放連接棒，通過去旋轉技術旋轉連接棒，進行側方和旋轉移位的復位。所有病例治療的優先原則為徹底減壓，恢復神經功能；故在置釘后行骨折椎和脫位椎椎板的廣泛切除，根據術前的影像學檢查，切除椎管內梗阻的骨塊、髓核組織等，硬膜囊撕裂嚴重者應予以修補；術前有胸腔積液者，術后應嚴密縫合各層組織，以防積液增多及氣胸形成。

3.3 屈曲撐開提拉復位法的注意事項及優點

本組病例采取的均為患者復位屈曲位下傷椎置釘撐開提拉的方法，操作要點有：①患者入院后臥床及手術時的體位均應保持原有骨折脫位時曲度的位置，不能強迫平臥或俯臥位；也不應為了防止過伸位導致脊髓損傷而過度屈曲，以免骨折椎壓縮程度加重；②在脫位椎體置入提拉釘，置釘時為防止脊髓損傷加重，故需提拉置釘椎的棘突；③先將脫位椎的尾端椎體的釘桿固定作為力的支撐點，用2把撐開器在固定杠上同時縱向緩慢撐開脫位椎，待絞鎖的突間關節解鎖后，同時擰下脫位椎的螺帽，提拉復位；④待脫位椎體復位后，松開撐開器，再適度加壓，反向撐開骨折椎前緣，復位骨折椎。

手術操作注意事項有： ①在置釘前也可先切除后方椎板，摘除突入椎管內的椎間盤和骨折的關節突，降低置釘時加重損傷脊髓的可能性；②可咬除絞鎖的上關節突的上1/3，以利撐開解除絞鎖，防止過度撐開損傷脊髓。

屈曲位撐開提拉復位法的優點：①屈曲位狀態下椎管的容積最大，不容易加重脊髓的損傷；在過屈位時絞鎖的上關節突不會對脊髓造成直接的壓迫。在過伸位時絞鎖的上關節突會直接壓迫脊髓，加之骨折已導致椎管狹窄，兩者結合將會造成嚴重的脊髓損傷。②撐開提拉復位過程對椎間的撐開和椎體提拉的幅度及速度均可控，安全性好，可一次復位；操作過程簡單，無需特殊器械，也不需要過多助手。③不需要完全切除關節突，術后突間關節可完整保持，增加了術后脊柱的穩定性，減少內固定的應力。④神經功能恢復良好。本組只有4例完全截癱患者無恢復，余下18例患者神經功能均有不同程度恢復。⑤與前路或前后路聯合手術相比，后路撬撥復位縮短手術時間，從而減少了術中出血和創傷，隨訪所有患者內固定無松動、斷裂，療效可靠。

參考文獻

[1] American Spinal Injury Association. Standards for neurological classification of spinal injury patients[M]. Chicago: American Spinal Injury Association,1992.

[2] Alohaid A, Arlet V, Oucllct J, et al. Technical notes on reduction of thoracic spine fracture dislocation[J]. Can J Surd, 2006, 49(2):131-134.

[3] 徐麗明, 顧銳, 林野, 等. 多節段椎弓根螺釘內固定治療中上胸椎骨折脫位[J].中國骨傷, 2008, 21(8):603-605.

[4] 鄧寧, 岑文廣. 后路復位固定治療嚴重胸腰椎骨折脫位的臨床效果[J]. 臨床骨科雜志, 2011, 14(5):593-594.

[5] 張正豐，周躍，王洪崗，等．經椎間孔椎體間植骨治療胸腰椎C型旋轉骨折脫位[J]．脊柱外科雜志， 2013， 11(5)：264-268．