選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)在老年人多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥診斷中的應(yīng)用

劉 侃，吳聞文，李 利，任東風(fēng)，唐家廣，王華東

腰椎椎管狹窄癥 (lumbar spinal stenosis, LSS)是一種引起慢性腰腿痛并嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的常見病及多發(fā)病。臨床上常表現(xiàn)為癥狀多、體征少，患者多以間歇性跛行為主訴來就診，但很多患者體格檢查時并無明顯相應(yīng)陽性體征，特別是有些患者病程較長，在相關(guān)的影像學(xué)資料上(腰椎CT、MRI) 所顯示的退變節(jié)段較多，在確定“責(zé)任節(jié)段”及選擇手術(shù)減壓范圍等方面給臨床醫(yī)生帶來了極大的困難和挑戰(zhàn)。對于多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的患者，治療的難點(diǎn)及焦點(diǎn)在于手術(shù)能否僅局限于“責(zé)任節(jié)段”以及如何準(zhǔn)確確定“責(zé)任節(jié)段”。本院從2008年開始對體征定位不準(zhǔn)確及影像學(xué)上有多個節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的患者進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)(selective nerve root block, SNRB)來明確“責(zé)任節(jié)段”并指導(dǎo)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年5月～2011年2月收治多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者42例，其中男24例，女18例；年齡61～82歲，平均70.8歲；病程1～5年。42例患者均有反復(fù)發(fā)作的間歇性跛行，30例有腰痛伴下肢放射痛且癥狀逐漸加重的病史。其中癥狀及體征出現(xiàn)在單側(cè)的有33例，雙側(cè)的9例；伴有感覺減退者30例；肌力減退者17例；大小便功能障礙2例；踝反射障礙15例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位以及過伸、過屈側(cè)位X線及腰椎MRI檢查。詳細(xì)詢問患者病史及查體，包括皮膚感覺、肌力及腱反射，初步確定患者癥狀表現(xiàn)部位。結(jié)合X線及MRI檢查結(jié)果確定可能的責(zé)任節(jié)段，該組患者術(shù)前判定可能的責(zé)任節(jié)段雙節(jié)段28例，3個節(jié)段14例。所有患者術(shù)前均行疼痛視覺模擬量表 (visual analogue scale，VAS)評分[1]及日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[2]。

1.3 神經(jīng)根造影及阻滯術(shù)

所有患者均對可能的“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行選擇性神經(jīng)根造影及阻滯術(shù)。患者俯臥位，術(shù)前對可能的“責(zé)任節(jié)段”行C形臂X線機(jī)透視定位，并平椎弓根下緣水平作橫線標(biāo)記。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾后選取18號長穿刺針，取標(biāo)記線下方約0.5 cm、距棘突約10 cm為進(jìn)針點(diǎn)，1%利多卡因注射液行局部麻醉，穿刺針與水平面約呈30°入針，邊入針邊注射利多卡因。在C形臂X線機(jī)透視下觀察穿刺針方向及進(jìn)針深度,向所找神經(jīng)根出口區(qū)穿刺。穿刺針行經(jīng)椎間孔處，再次行腰椎正位及側(cè)位透視，在正位上穿刺針尖應(yīng)位于椎弓根下方約0.5 cm，不超過椎弓根內(nèi)緣；側(cè)位上穿刺針尖應(yīng)位于椎弓根下方、椎間孔后1/3[3]。刺中神經(jīng)根時會出現(xiàn)沿神經(jīng)走行的放射痛。此時，詢問患者疼痛部位與平時癥狀出現(xiàn)的部位是否相符，然后向神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注入碘海醇1～2 mL，可清晰顯示出口神經(jīng)根，透視確定造影劑在神經(jīng)根鞘膜內(nèi)，并隨著神經(jīng)根走行分布。注入造影劑時疼痛可能會加重( 即“癥狀完全或部分復(fù)制”)。然后抽取1%利多卡因1 mL與倍他米松1 mL的混合液注入，如封閉的神經(jīng)根是病變“責(zé)任節(jié)段”神經(jīng)，則患者的疼痛會立即緩解。拔出穿刺針后立即囑患者下地行走，詢問患者下肢癥狀緩解情況，并進(jìn)行VAS評分。當(dāng)患者癥狀緩解>50%[3]，即確定為責(zé)任神經(jīng)根。若患者癥狀緩解<50%，可再對另一節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根封閉，以此確定出1個以上的“責(zé)任神經(jīng)根”。若癥狀無明顯緩解則排除所造影神經(jīng)根為“責(zé)任神經(jīng)根”。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)SNRB最終判定責(zé)任節(jié)段，其中單節(jié)段32例，雙節(jié)段9例，有1例患者行SNRB后癥狀緩解不明顯(<30%)，未再行進(jìn)一步手術(shù)治療。其余41例患者均根據(jù)所確定的“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行選擇性椎板開窗減壓、椎間盤摘除、椎弓根螺釘內(nèi)固定、后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)。其中，單節(jié)段單側(cè)21例，單節(jié)段雙側(cè)11例，雙節(jié)段單側(cè)6例，雙節(jié)段雙側(cè)3例。

1.5 術(shù)后療效評價

所有病例在手術(shù)前、后及最后隨訪時均進(jìn)行VAS評分及JOA評分。VAS評分：使用10 cm評分尺，分成10等份，10等份代表0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛難忍。JOA評分(0～15分)：包括主觀癥狀(0～9分)，臨床體征(0～6分)，無癥狀者15分，JOA評分改善率=(隨訪評分-術(shù)前評分) /( 15-術(shù)前評分) × 100%。結(jié)果判定：改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0%～24% 或JOA評分低于術(shù)前的為差。采用Nakai分級標(biāo)準(zhǔn)[4]對手術(shù)效果進(jìn)行評估，標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)，間歇性跛行和腰腿痛等癥狀完全消失，恢復(fù)工作； 良，癥狀消失，但勞累后有輕度腰腿痛，不影響工作；中，手術(shù)后仍有腰腿痛，下肢肌力和膀胱括約肌功能未能恢復(fù)正常，但較手術(shù)前有改善；差，手術(shù)后癥狀無改善。術(shù)后定期拍攝腰椎正、側(cè)位X線片，了解患者腰椎生理曲度改變、失穩(wěn)情況及骨融合情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 MRI檢查及SNRB結(jié)果

本組患者行MRI檢查后初步確定可能的責(zé)任節(jié)段雙節(jié)段28例，3個節(jié)段14例。在神經(jīng)根阻滯過程中，無神經(jīng)根損傷發(fā)生。32例患者行單節(jié)段SNRB后，VAS評分由術(shù)前平均7.7分改善到2.1分，疼痛緩解72.7% ，其中L4/L5節(jié)段17例，L5/S1節(jié)段12例, L3/L4節(jié)段3例。9例患者行雙節(jié)段SNRB后，VAS評分由術(shù)前平均7.5分改善到2.2分，疼痛緩解70.6%, 其中L4/L5/S1節(jié)段7例，L3/ L4/L5節(jié)段2例。有1例患者行SNRB后癥狀緩解不明顯(<30%)，未再行手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)一般情況

本組手術(shù)時間為60～150 min，平均103.6 min，術(shù)中出血量為100～300 mL，平均197.5 mL。術(shù)后患者均直接回普通病房。本組術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂1例，與瘢痕黏連及操作不仔細(xì)有關(guān)，在術(shù)中予以修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。無神經(jīng)根損傷的病例。

2.3 術(shù)后療效評價

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均19.1個月。手術(shù)前、手術(shù)后及末次隨訪時JOA評分及VAS評分見表1。術(shù)后不同時間點(diǎn)的JOA評分和VAS評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后不同時間點(diǎn)間的JOA評分和VAS評分評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪時不同時間點(diǎn)之間JOA評分改善率兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05，見表2)。按照Nakai分級標(biāo)準(zhǔn)評定：本組41患者中，優(yōu)22例、良14例、中5例，優(yōu)良率為87.8%。術(shù)后影像學(xué)檢查未見內(nèi)固定物松動、斷裂，腰椎生理曲度無改變，手術(shù)節(jié)段無失穩(wěn)，無假關(guān)節(jié)形成，椎間融合良好。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥是造成老年人慢性腰腿痛的常見原因之一，當(dāng)非手術(shù)治療無效時往往需要手術(shù)治療以解除神經(jīng)壓迫。隨著CT、MRI檢查精度的不斷提高，很多學(xué)者認(rèn)為憑借此2項檢查就完全可以做出明確的手術(shù)定位。但在臨床上，有許多病例的癥狀、體征與影像學(xué)檢查有不相符的地方[5]。許多患者影像檢查顯示腰椎呈多個節(jié)段狹窄，但臨床癥狀不明顯；有的則有典型的臨床癥狀，但影像學(xué)上卻沒有明顯的狹窄等。臨床醫(yī)生多根據(jù)患者的癥狀、體征、感覺運(yùn)動障礙結(jié)合影像檢查確定受累的神經(jīng)根，大部分患者影像學(xué)雖有多節(jié)段狹窄，但事實上其癥狀只由某個節(jié)段引起，臨床上稱之為“責(zé)任節(jié)段”。因此，判定“責(zé)任節(jié)段”則成為多節(jié)段腰椎椎管癥診治中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥多發(fā)生于老年人，其臨床內(nèi)科合并癥多，故在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上應(yīng)謹(jǐn)慎。因此，對腰椎椎管狹窄的手術(shù)減壓范圍應(yīng)盡可能小而準(zhǔn)確。減壓范圍又依賴于準(zhǔn)確的定位診斷。但老年人多節(jié)段腰椎椎管狹窄常合并腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段滑脫及退變性側(cè)凸，體格檢查及影像學(xué)檢查雖然對定位有很大幫助，但有時也不能準(zhǔn)確定位。因此需要進(jìn)一步的檢查，如SNRB，來明確“責(zé)任節(jié)段”，從而進(jìn)一步確定手術(shù)范圍和手術(shù)方式。

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時JOA與VAS評分Tab.1 JOA and VAS scores of preoperatively, postoperatively, and final follow-up

注：*與術(shù)前相比，P<0.01
Notes: * Compared with pre-operation，P<0.01

表2 術(shù)后JOA評分改善率Tab.2 JOA recovery rate at different time points

注：*與術(shù)后3個月相比，P<0.01
Notes: * Compared with postoperative 3 months，P<0.01

a～d：術(shù)前MRI示L1/L2、L4/L5和L5/S1節(jié)段腰椎椎管狹窄, 經(jīng)選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)后發(fā)現(xiàn)僅L4/L5為責(zé)任節(jié)段 e：術(shù)后X線片示內(nèi)固定物位置良好 f，g:術(shù)中X線造影顯示神經(jīng)根走行
a-d: Preoperative MRI show L1/L2，L4/L5and L5/S1segments lumbar canal stenosis, and the responsible segment identified by selective nerve root block is L4/L5e：Postoperative roentgenograph shows good position of internal fixator f, g: Intraoperative X-ray neurography show the spinal nerve root
圖1典型病例影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic date of a typical patient

SNRB是在影像設(shè)備引導(dǎo)下，對可能引起神經(jīng)根痛的病變神經(jīng)根進(jìn)行穿刺阻滯的微創(chuàng)技術(shù)，同時具有診斷和治療的雙重作用。自1971年Macnab首次報道該項技術(shù)后,SNRB逐漸在臨床得以廣泛開展，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不甚枚舉，但很多學(xué)者過多地強(qiáng)調(diào)了其治療價值，而忽視了其診斷價值。在臨床體征不明確或影像學(xué)存在多節(jié)段病理證據(jù)時, 診斷性SNRB能準(zhǔn)確定位產(chǎn)生疼痛的責(zé)任神經(jīng)根,并對下一步治療作出指導(dǎo)。文獻(xiàn)[6]報道45%～100%的根性疼痛來源可以依據(jù)SNRB明確。Sasso等[7]對檢查發(fā)現(xiàn)的不確定的多節(jié)段和/或與患者癥狀不符的頸腰根性疼痛病例進(jìn)行并分析,得出診斷性SNRB能夠安全準(zhǔn)確的辨明頸腰椎神經(jīng)根病變的存在與否,使外科醫(yī)生避免對起初可疑、其實并不正確的節(jié)段實施手術(shù)。

施行SNRB，筆者認(rèn)為，對于影像學(xué)出現(xiàn)的多節(jié)段腰椎椎管狹窄的患者，并不是所有患者都需要進(jìn)行這種有創(chuàng)的檢查方式來確定“責(zé)任節(jié)段”，而是經(jīng)過詳細(xì)查體、再結(jié)合影像學(xué)檢查也不能明確“責(zé)任節(jié)段”時才采用這種診斷方法。其次，在施行神經(jīng)根阻滯術(shù)前需要通過體格檢查及影像學(xué)檢查初步確定可能的“責(zé)任節(jié)段”，而并不是每個狹窄節(jié)段都需要進(jìn)行神經(jīng)根阻滯術(shù)。再次，對于多個可能“責(zé)任節(jié)段”的穿刺先后順序，一般以可能性最大的“責(zé)任節(jié)段”先進(jìn)行SNRB，若癥狀緩解>50%則可判定為責(zé)任節(jié)段。若術(shù)前不能確定節(jié)段的先后順序，則應(yīng)從低節(jié)段依次向高節(jié)段注射順序進(jìn)行。這是由于在進(jìn)行上位神經(jīng)根阻滯時有可能同時將下位行走神經(jīng)根也阻滯了，會對下位節(jié)段的判斷造成差錯。此外，此方法要求術(shù)者有一定的臨床經(jīng)驗，對預(yù)造影的神經(jīng)根管出口的位置應(yīng)判斷準(zhǔn)確。穿刺最終應(yīng)定位于出口根，而盡量避免將出口根及行走根同時顯影，這樣會影響對責(zé)任神經(jīng)根的精確判斷。最后，SNRB用于診斷時盡可能用少量藥物，使之作用于單獨(dú)的神經(jīng)根，注入的藥物量多時，藥物擴(kuò)散到硬膜外間隙，不僅神經(jīng)根被阻滯而且也出現(xiàn)硬膜外阻滯狀態(tài)，從而無法完成定位。

腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)治療是通過對所有涉及的神經(jīng)組織徹底減壓來緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，防止神經(jīng)功能的損害，但減壓的同時應(yīng)避免引起醫(yī)源性不穩(wěn)，維持脊柱的穩(wěn)定。近些年提倡避免單一的大范圍減壓，應(yīng)針對不同病因精確定位，進(jìn)行有限化的手術(shù)治療[8-10]。由于老年人多節(jié)段腰椎椎管狹窄常合并腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段滑脫及退變性側(cè)凸等，所以筆者認(rèn)為需要做融合治療。腰椎融合的節(jié)段以有限的腰椎固定和融合為主[11]，國外很多學(xué)者也提倡有限的固定[12]，即僅對“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行處理。老年人脊柱的骨和軟組織的代償能力差，長節(jié)段固定會嚴(yán)重影響脊柱的活動，因此要嚴(yán)格控制內(nèi)固定的節(jié)段。本文入選的患者均采用選擇性椎板開窗減壓、后路腰椎椎間植骨融合內(nèi)固定治療，最大程度地減少對脊柱的破壞，維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，降低了發(fā)生鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險。故提高多節(jié)段腰椎椎管狹窄的手術(shù)療效關(guān)鍵是術(shù)前明確“責(zé)任節(jié)段”，通過SNRB可在術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段，并通過SNRB的效果預(yù)知手術(shù)減壓后的效果[7]，據(jù)此進(jìn)行選擇性腰椎椎板減壓手術(shù)治療，可達(dá)到滿意的治療效果。

通過以上研究，結(jié)合對SNRB的全面認(rèn)識和理解，本研究認(rèn)為對于影像學(xué)(尤其是MRI)顯示為多節(jié)段腰椎椎管狹窄但定位并不十分明顯的患者，SNRB具有良好的臨床定位診斷價值。此法操作簡單、準(zhǔn)確易行，具有診斷率高、敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。其對手術(shù)方案的制定及融合節(jié)段的選擇等具有較好的指導(dǎo)意義。在良好掌握其臨床適用范圍及操作技術(shù)的基礎(chǔ)上不失為常規(guī)影像學(xué)檢查的一種有益補(bǔ)充。

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