兩種聯合手術治療連續三節段頸椎病的療效及術后吞咽困難并發癥的比較分析

闞利勝，康 健，劉 永，陳雄生，賈連順

頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合內固定術(anterior cervical discectomy and fusion， ACDF)及椎體次全切除減壓植骨融合內固定術(anterior cervical corpectomy and fusion， ACCF)為頸椎病治療中常用的手術方式。但是，在多節段頸椎病的治療中，單獨應用ACDF或ACCF有減壓不徹底、植骨塊脫出、不融合等諸多風險[1-4]，尚存在很多爭議。有學者認為ACDF+ACCF聯合手術(hybrid surgery, HS)可以顯著降低以上風險[3,5-7]，但是，諸如術后吞咽困難[8-9]等頸椎前路術后并發癥仍不能被忽視。本研究回顧性分析了2012年6月～2013年5月因連續3個椎間盤節段頸椎病行HS治療患者的臨床資料，評價2種HS的療效及早期并發癥。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①明確診斷為頸椎??；②主要病理改變在連續3個椎間盤水平；③正規非手術治療6個月以上無效?；颊哂羞B續3個節段椎間隙嚴重狹窄(<鄰近正常椎間隙高度的1/2)、頸椎外傷、明顯的骨質疏松、頸椎不穩、先天畸形、頸椎手術史、頸椎腫瘤、感染性疾病等均排除在本研究之外。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，全身麻醉。取頸前右側橫切口，具體顯露、椎間盤切除、椎體次全切除參考文獻所述方法[10-12]。減壓過程包括：切除退變的椎間盤纖維環、突出的髓核組織、椎體后緣骨贅及后縱韌帶。仔細刮除椎間隙上、下緣終板軟骨后，Caspar撐開器撐開，置入椎間融合器或鈦網。當椎體后緣骨贅或突出的椎間盤髓核組織巨大，或者椎間隙嚴重狹窄時，行椎體次全切除術，在剩余的1個椎間盤水平行椎間盤切除術。

按手術類型，將患者分為2組：短板(short plate, SP)組及長板(long plate, LP)組。在SP組，行ACCF后取1塊短頸椎前路鋼板(Slim-loc Anterior Cervical Plate System, Depuy AcroMed, Inc., Raynham, MA, USA)固定，鋼板僅跨越鈦網，固定于相鄰上、下位椎體上(見圖 1a)，然后在剩余的1個水平行椎間盤切除術，置入頸椎椎間融合器；在LP組，行ACCF及ACDF后取1塊長頸椎前路鋼板(同上)固定，鋼板跨越鈦網及椎間融合器，固定于相鄰上、下位椎體上(見圖 1b)。椎間融合器(Depuy Spine, Raynham, MA, USA)及鈦網(Depuy AcroMed, Inc.)均填塞自體碎骨粒。

1.3 資料采集及結果評價

臨床療效采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分[13]及JOA評分改善率[14]評價。采用頸椎曲度、植骨融合率評價影像學改變?；颊咝g前行頸椎正側位X線片、CT及MRI檢查，術后第2日、3個月、6個月及12個月行頸椎正側位X線片檢查。頸椎曲度以Cobb法測量，即在側位X線片上測量C2上終板連線與C7下終板連線的夾角。頸椎前凸記錄為正值，后凸記錄為負值。測量重復3次，取其平均值。植骨骨性融合按以下標準判定：①屈伸位X線片上棘突間無明顯相對移動；②植骨與終板之間不存在透亮帶；③植骨與終板表面有骨橋形成[15]。術后吞咽困難采用Skeppholm等[8]提出的吞咽功能障礙簡明量表(dysphagia short questionnaire， DSQ)評價。另外，還觀察了手術時間、術中出血量及圍手術期其他并發癥。

a: SP組，ACDF+ACCF，鋼板跨越鈦網，固定于相鄰上、下位椎體(C4、C6)上 b:LP組，ACDF+ACCF，鋼板跨越鈦網及椎間融合器，固定于相鄰上、下位椎體(C4, 5及C7)上
a: SP group, ACDF+ACCF, plate only spanned area of corpectomy (C4,C6) without interbody cage b: LP group, ACDF+ACCF, plate spanned area of corpectomy with (C4, 5and C7) interbody cage
圖12組患者術后X線片
Fig.1Postoperative X-ray films of patients in 2 groups

1.4 統計分析

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入117例患者(男70例，女47例)，手術時平均年齡54.18歲(32～78歲)。SP組58例，LP組59例；手術節段在C3/C4/C5/C6者56例，在C4/C5/C6/C7者61例。中位隨訪時間12個月(6～18個月)。比較2組年齡、性別比、手術節段、術前頸椎曲度、術前JOA評分、術前DSQ問卷評分及隨訪時間等一般資料，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

2.2 臨床療效

在末次隨訪時，SP組與LP組平均JOA評分分別由10.31±1.91增加至14.74±1.25(P<0.01)、由10.46±1.51增加至14.58±1.00(P<0.01)；平均JOA評分增加分別為4.43和4.12；平均JOA評分改善率分別為67%和64%。組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。JOA評分無改善者有2例(SP組與LP組各1例)。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of patients

分組Groups術前JOA 評分Preoperative JOA scoresDSQ評分DSQ scores平均手術時間/minMean operating time/min平均術中出血量/mLMean blood volume/mL平均隨訪時間/月Mean follow-up/monthsSP組SP group10.31±1.911.00±1.03120.81±30.79103.22±84.078.17±2.30LP組LPgroup10.46±1.510.98±1.01124.05±34.53108.10±53.237.90±2.25

2.3 并發癥

SP組共有3例(5.17%)出現手術并發癥，包括：1例硬膜外血腫、1例腦脊液漏、1例鈦網下沉及內置物移位(見圖2)。LP組共有4例(6.78%)出現并發癥，包括：硬膜外血腫(2例)、腦脊液漏(1例)及手術部位感染(1例)。Fisher精確檢驗提示，2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。所有并發癥均獲治愈，未見其他相關癥狀。

SP組與LP組術前及隨訪DSQ問卷評分見表2。2組在術后1個月時評分最高，與術前相比差異有統計學意義(P<0.01)，SP組評分低于LP組(P<0.05)；之后，2組評分有下降趨勢，在術后3個月時2組評分均高于術前(P<0.01)，SP組評分仍低于LP組(P<0.01)；在末次隨訪時，2組評分與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)，均降至基線水平。

a: 術后2 d側位X線片示內置物位置良好 b: 術后3個月隨訪時鈦網下沉、移位
a:Postoperative 2 d lateral X-ray film shows instrument in good position b:Postoperative 3 months X-ray film shows subsidence and displacement of the titanium mesh cage
圖2鈦網下沉患者影像學資料
Fig.2Radiologic data of patient with displaced cage

表2 2組患者DSQ評分比較Tab.2 Comparison of DSQ scores in 2 groups

2.4 影像學評價

SP組與LP組患者術后頸椎曲度(16.85°±8.45°、19.47°±8.05°)較術前(9.12°±8.78°、10.54°±8.87°)均明顯升高(P<0.01)，增加值分別為7.72°±5.34°、8.98°±5.80°，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時骨性融合率分別為96.55%、96.61%，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

頸椎前路手術因可直接減壓、能恢復頸椎生理曲度及椎間隙高度、遠期療效優良，得到多數學者的推崇[5-7,11,15-16]。但是，對于多節段頸椎病手術方式的選擇，目前仍有爭議。近年來，許多學者認為HS可以減少單獨使用ACDF或ACCF而造成的弊端[2-4]。但是，頸椎前路手術并發癥如術后吞咽困難仍然是不能被忽視的問題[8-9]。

HS由Singh等[2]首先報道，他們研究發現，ACDF結合ACCF，較之連續2個水平的椎體切除術可以提供更好的節段穩定性，并能重建頸椎序列。在一個隨訪2年的研究中，Ashkenazi等[17]發現，HS術后的骨性融合率為96% (24/25)，并且未見內置物相關的并發癥。其他關于HS的研究[16,18]也均獲得了理想的臨床療效。

SP組中所用到的HS方法首先被Wei-bing等[3]報道，雖然他們也得到滿意的臨床結果，但是納入的樣本量相對偏少(20例)。本臨床研究納入了117例連續3個節段的頸椎病患者，平均隨訪12個月，大多數患者的臨床癥狀在術后明顯改善；2組在JOA評分改善率、頸椎曲度改善等方面的差異無統計學意義(P>0.05)；硬膜外血腫、腦脊液漏、鈦網下沉/內置物移位及手術部位感染等并發癥的發生率也未見明顯差異(P>0.05)；說明這2種HS方式對連續3個節段的頸椎病安全、有效。

術后吞咽困難是頸前路手術后的常見并發癥，但其發生機制尚未完全明了。目前認為，術中過分牽拉、內置物體積較大、疤痕形成等[19-22]，可能是其高危因素。文獻[9]所報道的頸椎前路術后吞咽困難的發生率，低者可至1%，高者可達79%。Skeppholm等[8]認為，發生率之所以有如此大的變化，是因為吞咽困難本身難以判定，并且其發生也隨時間變化而改變；更為重要的是，目前常用的吞咽困難判定標準(如Anderson Dysphagia Inventory[23]、SWAL-QOL[24]、Bazaz評分[25])針對性不強，而且缺乏良好的有效性；因此，他們提出了專門針對頸椎前路手術的DSQ問卷評分。本研究結果顯示，SP組在術后1個月、3個月時DSQ問卷評分均顯著低于LP組(P<0.05，P<0.01)。其可能的原因為，SP組所用的頸椎前路鋼板較LP組短，故術中對軟組織牽拉、術后疤痕的形成等均要少于LP組。另外，短鋼板本身對周圍軟組織的刺激也可能小于長鋼板。這與文獻報道[26-27]相符。

本研究發現，術后2組頸椎曲度較術前均明顯改善(P<0.01)，末次隨訪時骨性融合率分別為96.55%、96.61%，頸椎曲度維持良好，內置物位置滿意。本組中有1例在術后3個月時出現鈦網下沉、鋼板移位，但無相關癥狀，在術后10個月隨訪時手術節段已達骨性融合。此類并發癥可能的原因有：①鈦網過淺，局部與椎體接觸面積小，造成應力集中，致使鈦網下端突破終板進入松質骨內；②終板完整性遭到破壞，強度及承載力降低；③鈦網一端修剪過于銳利，局部剪力增大。文獻[28]報道鈦網下沉后對頸椎曲度及臨床療效的影響無統計學意義，本組結果與此相符。

2種HS治療連續3節段頸椎病均可取得良好的近期療效，并能較好的維持頸椎曲度；使用短頸椎前路鋼板可能會降低術后吞咽困難的發生率。但是，HS的遠期療效仍需要進一步觀察。在將來，大樣本量、前瞻性、長期隨訪的隨機對照研究是十分必要的。

參考文獻

[1] Song KJ, Choi BW, Jeon TS, et al. Adjacent segment degenerative disease: is it due to disease progression or a fusion-associated phenomenon? Comparison between segments adjacent to the fused and non-fused segments[J]. Eur Spine J, 2011, 20(11):1940-1945.

[2] Singh K, Vaccaro AR, Kim J, et al. Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy: a biomechanical study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29(8):845-849.

[3] Wei-bing X, Wun-Jer S, Gang L, et al. Reconstructive techniques study after anterior decompression of multilevel cervical spondylotic myelopathy[J]. J Spinal Disord Tech, 2009, 22(7):511-515.

[5] Rajaee SS, Bae HW, Kanim LE, et al. Spinal fusion in the United States: analysis of trends from 1998 to 2008[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2012, 37(1):67-76.

[6] Yue WM, Brodner W, Highland TR. Long-term results after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating: a 5- to 11-year radiologic and clinical follow-up study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(19):2138-2144.

[7] Goffin J, Geusens E, Vantomme N, et al. Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine[J]. J Spinal Disord Tech, 2004, 17(2):79-85.

[9] Riley LH 3rd, Vaccaro AR, Dettori JR, et al. Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(9 Suppl):S76-85.

[10] Hillard VH, Apfelbaum RI. Surgical management of cervical myelopathy: indications and techniques for multilevel cervical discectomy[J]. Spine J, 2006, 6(6 Suppl):242S-251S.

[11] Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion[J]. J Bone Joint Surg Am, 1958, 40-A(3):607-624.

[12] Medow JE, Trost G, Sandin J. Surgical management of cervical myelopathy: Indications and techniques for surgical corpectomy[J]. Spine J, 2006, 6(6 Suppl):233S-241S.

[13] Matsumoto M, Chiba K, Ishikawa M, et al. Relationships between outcomes of conservative treatment and magnetic resonance imaging findings in patients with mild cervical myelopathy caused by soft disc herniations [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(14):1592-1598.

[14] Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, et al. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1981, 6(4):354-364.

[15] Papadopoulos EC, Huang RC, Girardi FP, et al. Three-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: Radiographic and clinical results [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(8):897-902.

[16] Guo Q, Ni B, Zhou F, et al. Anterior hybrid decompression and segmental fixation for adjacent three-level cervical spondylosis [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2011, 131(5):631-636.

[17] Ashkenazi E, Smorgick Y, Rand N, et al. Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy: A hybrid decompression and fixation technique [J]. J Neurosurg Spine, 2005, 3(3):205-209.

[18] Liu Y, Hou Y, Yang L, et al. Comparison of 3 reconstructive techniques in the surgical management of multilevel cervical spondylotic myelopathy[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2012, 37(23):E1450-4158.

[19] Leonard R, Belafsky P. Dysphagia following cervical spine surgery with anterior instrumentation: evidence from fluoroscopic swallow studies[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(25):2217-2223.

[20] Papavero L, Heese O, Klotz-Regener V, et al. The impact of esophagus retraction on early dysphagia after anterior cervical surgery: Does a correlation exist? [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(10):1089-1093.

[21] Martin RE, Neary MA, Diamant NE. Dysphagia following anterior cervical spine surgery [J]. Dysphagia, 1997, 12(1):2-8.

[22] Fogel GR, McDonnell MF. Surgical treatment of dysphagia after anterior cervical interbody fusion [J]. Spine J, 2005, 5(2):140-144.

[23] Chen AY, Frankowski R, Bishop-Leone J, et al. The development and validation of a dysphagia-specific quality-of-life questionnaire for patients with head and neck cancer: The M. D. Anderson dysphagia inventory [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127(7):870-876.

[24] McHorney CA, Robbins J, Lomax K, et al. The swal-qol and swal-care outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults: Iii. Documentation of reliability and validity [J]. Dysphagia, 2002, 17(2):97-114.

[25] Bazaz R, Lee MJ, Yoo JU. Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: A prospective study [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27(22):2453-2458.

[26] Chin KR, Eiszner JR, Adams SB, Jr. Role of plate thickness as a cause of dysphagia after anterior cervical fusion [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(23):2585-2590.

[27] Lee MJ, Bazaz R, Furey CG, et al. Influence of anterior cervical plate design on dysphagia: A 2-year prospective longitudinal follow-up study [J]. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(5):406-409.

[28] Gercek E, Arlet V, Delisle J, et al. Subsidence of stand-alone cervical cages in anterior interbody fusion: Warning [J]. Eur Spine J, 2003, 12(5):513-516.