小劑量氯胺酮預處理對骨科老年患者術后認知功能的影響

魏偉趙天云

小劑量氯胺酮預處理對骨科老年患者術后認知功能的影響

魏偉①趙天云②

目的：研究小麻醉劑量氯胺酮預處理對骨科老年患者術后認知功能的影響。方法：選取本院骨科擇期行下肢手術的56例65～80歲老年患者，按照隨機數字表法將其分為對照組和氯胺酮組各28例，氯胺酮組行全麻誘導后，以0.25 mg/（kg·h）速度持續靜脈泵注氯胺酮，對照組給予等容量生理鹽水靜脈泵注。檢測術前1 d、術后6 h、24 h、48 h、72 h外周靜脈血腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素6（IL-6）水平，記錄術前1 d、術后24 h、48 h、72 h簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分，評價認知功能。結果：氯胺酮組術后6 h、24 h、48 h血漿TNF-α、IL-6升高程度及術后24 h、48 h、72 h術后認知功能障礙（POCD）發生率均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：小麻醉劑量氯胺酮預處理可以降低骨科手術患者術后早期POCD發生率，推測可能與氯胺酮的抗炎性反應有關。

氯胺酮； 術后認知功能障礙； 老年患者； 炎癥因子； 骨科手術

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dys-function，POCD）在老年手術患者中較常見，患者手術前無精神異常，由于麻醉藥物的影響導致術后患者中樞神經系統障礙，表現為精神錯亂焦慮人格改變和記憶功能損害[1]。研究表明骨科手術POCD的發病率可達30%[2]。大量動物實驗證實麻醉劑量的氯胺酮有神經毒性，而小劑量的氯胺酮在動物和臨床上均有抗抑郁、改善情緒和認知的作用[3]。但臨床研究小劑量氯胺酮對老年手術患者的認知功能影響報道尚少。本研究通過對老年手術患者予小劑量氯胺酮處理，研究小劑量氯胺酮預處理的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科擇期行下肢手術的56例老年患者，研究對象均經征得患者及家屬知情同意并簽字，且經過醫院倫理委員會批準。其中男26例，女30例，中等文化程度，年齡65～80歲，體重50～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。無神經系統和精神疾病，無長期或經常使用鎮靜劑或精神類藥物史，無酗酒史或藥物依賴史，術前測簡易智能狀態量表（MMSE）評分＞23分，并記錄作為基線[4]。按照隨機數字表法將所有患者分為對照組和氯胺酮組各28例。兩組患者一般資料、手術方式、手術時間、MMSE基礎評分及術中監測指標比較差異均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料及手術情況比較

1.2 方法 所有患者均不使用術前藥物，入室后常規吸氧，接心電監護監測生命體征及ECG，左側橈動脈置管行連續有創血壓監測且使用腦電雙頻指數（BIS）監測儀監測麻醉深度。靜脈麻醉誘導：靜脈給予咪達唑侖0.15～0.04 mg/kg、異丙酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg。全麻誘導插管后接麻醉呼吸機機械通氣，調整呼吸機各參數值，使PET CO2維持在35～45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。插管后氯胺酮組即靜脈泵注氯胺酮0.25 mg/（kg·h），對照組靜脈泵注相同體積的生理鹽水。術中持續靜脈泵注異丙酚3～5 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，使BIS值在40～60之間，間斷注射順阿曲庫銨維持良好肌松。備用血管活性藥物并在必要時給予以維持循環穩定。手術結束前30 min給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg替代鎮痛。術后72 h內接靜脈鎮痛泵行患者自控鎮痛（PCIA），藥物為舒芬太尼100 mg+托烷司瓊5 mg，用生理鹽水配至150 mL，輸注維持速度2 mL/h，PCA劑量0.5 mL，鎖定時間設置15 min。術后鎮痛效果不佳時病房內肌肉注射適量曲馬多，維持術后VAS評分≤3分，確保鎮痛效果良好以避免因疼痛所致情緒障礙對認知狀態結果的干擾。術前1 d（T0）、術后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h （T3）、72 h（T4）時抽取3 mL外周靜脈血樣品，放射免疫法檢測TNF-α及IL-6濃度；術后24 h、48 h、72 h對患者進行MMSE測試，記錄MMSE評分，用以評價患者POCD的發生情況。

1.3 評分標準 通過對患者一系列問題的直接詢問，內容包括：時間和地點的定向力、語言即刻記憶、注意力和計算能力、短程記憶、語言復述、閱讀理解、語言理解和圖形描畫等，來分析和評價認知功能，MMSE總分范圍0～30分。術后MMSE分值較術前低2分則記錄為發生了POCD。所有測試由同一名且未知試驗分組的人員完成。記錄手術一般情況如手術和麻醉時間、全麻藥使用量、失血補液及循環情況；同時詳細記錄圍術期的并發癥，并分析該并發癥對認知有無影響，以排除假陽性結果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點POCD的發生情況比較 對照組患者術后1、2、3 d POCD的發生率分別為46.4%、32.1%、28.6%；氯胺酮組分別為17.9%、7.1%、3.6%。對照組在術后1、2、3 d POCD的發生率均明顯高于氯胺酮組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間點POCD的發生情況 例（%）

2.2 兩組不同時間點IL-6及TNF-α表達水平比較 兩組術后6、24、48 h時IL-6、TNF-α均明顯高于麻醉前，且氯胺酮組的表達水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；氯胺酮組在麻醉前1 d與術后72 h比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組術后72 h IL-6、TNF-α表達水平均明顯高于麻醉前1 d，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3～4。

表3 兩組不同時間點IL-6表達水平比較（±s） pg/mL

表3 兩組不同時間點IL-6表達水平比較（±s） pg/mL

*與本組T0比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=28） 18.9±5.3 48.8±6.2* 47.4±8.1* 32.0±5.7* 21.2±4.2*氯胺酮組（n=28） 16.1±5.0 34.1±5.7*△ 32.9±3.7*△ 27.4±4.1*△ 18.1±4.8

表4 兩組不同時間點TNF-α表達水平比較（-x±s） pg/mL

3 討論

術后POCD由多種因素共同作用引發，易發因素包括高齡、高血壓、糖尿病、酗酒、心理和環境因素；促發因素包括應激反應、創傷、低血壓、腦血管微血栓、術后低氧血癥及電解質紊亂、麻醉藥物的應用等[4]。其中應激反應的刺激，引起體內大量炎癥介質的釋放是導致POCD的重要原因[5]。本研究兩組患者的TNF-α、IL-6在術后6 h、24 h、48 h時均明顯高于麻醉前1 d（P＜0.05），且氯胺酮組的表達水平明顯低于對照組（P＜0.05），表明小劑量氯胺酮具有抑制TNF-α、IL-6等炎癥介質的作用。氯胺酮為非競爭性腦N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，氯胺酮的臨床靜脈麻醉劑量為1～2 mg/kg[6]。本研究使用氯胺酮靜脈泵注，劑量為0.25 mg/（kg·h），既避免了臨床劑量的氯胺酮帶來的系列副作用，同時它能對抗麻醉過程中藥物對心血管的抑制作用[7]。小麻醉劑量氯胺酮可產生抗痛覺過敏、抗抑郁、抗炎作用，研究表明氯胺酮可以顯著降低心臟術后炎癥因子的釋放[8]。

MMSE常用于評判老年人認知功能異常，操作簡便，且可信性高，敏感性為87%，特異性為82%[9]。本研究發現氯胺酮預處理后患者POCD發生率明顯減少，這說明小劑量氯胺酮減少炎癥反應炎癥因子的釋放，減輕大腦應對急性大量炎癥因子的損傷，保護術后認知功能。研究表明，大部分患者POCD是可逆的，只有少部分患者數周甚至數月仍不能恢復正常，最終發展為老年癡呆或阿爾海默次病[10]。

綜上所述，小劑量氯胺酮預處理后，老年手術患者認知功能障礙發生率明顯減少，這可能與氯胺酮抑制炎癥介質有關，但需擴大研究，進一步了解其作用機制。

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Effects of Low Dose K etamine on Postoperative Cognitive Function after Orthopedic Surgery in the Elderly Patients

/WEI Wei，ZHAO Tian-yun.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：052-054

Objective：To study the effects of small-dose ketamine pretreatment on the cognitive function in elderly patients after orthopedic operation.Method：56 elderly patients （65-80 years old） in orthopedics for elective orthopedic lower limb surgery were randomly divided into the control group and the ketamine group，28 cases in each group.After induction of anesthesia，the ketamine group was given ketamine with 0.25 mg/（kg·h） by continuous intravenous infusion，the control group was given the same volume of saline.Tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-6 （IL-6） were detected 1 d before surgery，after 6 h，24 h，48 h and 72 h in peripheral blood.Mini Mental State Examination （MMSE） score were recorded 1 d before surgery，after 24 h，48 h，72 h，and cognitive function were evaluated.Result：The plasma level of TNF-α and IL-6 in the ketamine group increased extent after 6 h，24 h，48 h and the incidence rate of POCD 24 h，48 h，72 h after surgery were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Low dose ketamine pretreatment can reduce the incidence of postoperative early POCD，presumably it is related to anti-inflammatory response.

Ketamine； Postoperative cognitive dysfunction； Elderly patients； Inflammatory factors；Orthopedic surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.023

①廣東省梅州市人民醫院 廣東 梅州 514031

②南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院

魏偉

First-author’s address：The People’s Hospital of Meizhou City，Meizhou 514031，China