5 例復發型吉蘭-巴雷綜合征臨床特點分析

王加璐，李 蕾，何振巍，何志義

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一種以周圍神經和神經根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應為病理特點的自身免疫性疾病，目前多認為是體液免疫和細胞免疫共同介導的［1］，主要表現為快速進展的無力和感覺異常，甚至可表現為嚴重的神經功能障礙，可累及呼吸肌，嚴重時可危及生命，通常臨床恢復較慢，部分患者預后差。多數研究認為，GBS 為單相病程，僅有1%～6%的患者出現復發［2，3］，而且目前研究還無法明確復發的患者是否存在一個GBS 的特殊亞群［2］。本研究收集、比較了復發型GBS(R-GBS)和非復發型GBS(NR-GBS)患者的臨床資料，以及R-GBS 患者的臨床特點，旨在探討R-GBS 患者是否存在其特殊的臨床特點。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2011 年1 月～2013 年6 月中國醫科大學附屬第一醫院神經內科收治的GBS 患者72 例進行隨訪，其診斷標準采用中華醫學會神經病學分會2010年制定的GBS 診斷標準［4］。

定義復發型GBS(R-GBS)診斷為［5］:符合中華神經精神病雜志編委會1993 年制定的標準;并且如果前一次發作未完全恢復者(Hughes 評分［6］＞2分)，時間間隔需＞4 m，或者前次發作幾乎完全恢復者(Hughes 評分≤1 分)時間間隔需＞2 m。

排除病例為MFS(Miller-Fisher 綜合征)以及波動型吉蘭-巴雷綜合征(GBS-TRF，發病后病情改善即Hughes 評分改善≥1 分而在2 m 內再次出現病情加重即Hughes 評分增加≥1 分［7］)型和急性發作型慢性炎癥性脫髓鞘性周圍神經病(A-CIDP，CIDP 患者在發病8 w 之內病情迅速進展到最重后病程呈慢性進展［8］)病例。最終將61 例病例納入研究。

神經功能缺損評分采用Hughes 評分［6］:0 分為無癥狀，1 分為癥狀體征輕微，日常生活無障礙，2 分為能自行行走，3 分為需借助工具或他人才能行走，4 分為臥床，5 分為需要輔助人工呼吸，6 分為死亡;定義可以行走(無論需不需要輔助)(Hughes 評分≤3 分)為“輕型”，臥床(Hughes 評分＞4 分)為“重型”。

根據患者臨床癥狀類型，分為:僅有肢體無力而無感覺障礙者為“純運動型”，既有感覺受累又有運動受累為“感覺-運動型”。

1.2 研究方法

將61 例病例分為復發型GBS 組(R-GBS 組)和非復發型GBS 組(NR-GBS 組)。總結比較61 例患者的年齡，性別，前驅感染，腦神經受累情況，病情高峰時神經功能損害情況，是否需要輔助呼吸等臨床特點。對R-GBS 組患者首次發作及復發時臨床特點進行分析歸納。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0 軟件包對數據進行統計處理，計量資料以(±s)表示，比較采用t 檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 復發型GBS 組(R-GBS)組和非復發型GBS 組(NR-GBS 組)臨床特點比較

61 例病例中，復發型GBS 患者為5 例，非復發型GBS 為56 例。R-GBS 組首次發作年齡為17～51歲，平均31.80±13.37 歲，NR-GBS 組發作年齡15～72 歲，平均44.84±13.71 歲，P＜0.05，差異具有統計學意義。而性別、是否伴有其他自身免疫性疾病、前驅感染類型、是否伴有腦神經受累癥狀、臨床癥狀類型、病情達高峰時神經功能缺損情況在兩組間無明顯差異。兩組患者的臨床特點見表1。

2.2 5 例R-GBS 患者的臨床特點分析

R-GBS 患者中，男性3 例，女性2 例。共有11次發作。1 例伴有其他免疫系統疾病，為甲狀腺功能亢進。5 例R-GBS 患者中，1 例有3 次發作，其余4 例為2 次發作。R-GBS 患者的第1 次發作平均年齡為31.80±13.37 歲(17～51 歲)，第1 次復發距首次發作時間間隔約為1 y(4 m～2 y 3 m)。1 例病例出現了第2 次復發，距第1 次發作時間間隔接近3 y。6 次復發的平均時間間隔為1 y 3 m。伴有腦神經癥狀的患者共2 例。1 例患者在首次發作時伴有腦神經癥狀，為雙側面神經麻痹，復發時則無腦神經受累。另1 例患者在兩次發作中均伴有腦神經癥狀，首次發作時出現雙側面神經麻痹伴有吞咽困難，復發時表現為雙側面神經麻痹。1 例患者在首次發作時前驅感染為接受了狂犬病疫苗接種，復發時前驅感染為胃腸道感染。5 例患者在首次發作時均未出現呼吸肌受累，而1 例患者在復發時出現呼吸肌受累，在治療中給與人工輔助呼吸。5 例R-GBS 患者前兩次發作的臨床特點見表2，表3。

出現第2 次復發的患者為病例4，女性，24 歲，距上次發作時間間隔為2 y 6 m，前驅感染與首次發作時上呼吸道感染不同，與第1 次復發相同，為胃腸道感染，病情進展迅速，出現呼吸肌麻痹，需人工輔助通氣，達高峰時的Hughes 評分為5 分，未出現腦神經受累癥狀，臨床癥狀表現為感覺-運動型。

我們對R-GBS 組復發時臨床特點和前一次發作進行了比較:(1)病情達高峰時的神經功能受損情況:6 次復發中，Hughes 評分4 次升高，分別由2分、4 分、2 分、2 分升高到4 分、5 分、4 分、5 分;而無變化為2 次，分別為3 分和2 分。6 次復發和前次發作時病情達高峰時的Hughes 評分分別為:前次為2.50±1.05 分，復發為3.83±0.75 分，P=0.049＜0.05，癥狀呈加重趨勢。(2)臨床癥狀類型:4 次無變化，2 次純運動型，2 次感覺-運動型;2 次由感覺-運動型變為純運動型。(3)前驅感染:3 次相同，1 次上呼吸道感染和2 次胃腸道感染;3 次不同。

表1 比較R-GBS 組首次發作和NR-GBS 組的一般臨床特點

表2 5 例R-GBS 患者的首次發作時的臨床特點

表3 5 例R-GBS 患者的第1 次復發時臨床特點

3 討論

研究共收集了72 例GBS 病例，并根據嚴格的診斷標準重新進行整理，最終將61 例納入研究，在國內首次報道了5 例復發型GBS 病例的臨床特點。我們的研究發現，R-GBS 組患者首次發病年齡為31.80±13.37 歲，較NR-GBS 組的44.84±13.72 歲更為年輕，這表明不同亞組患者有一個較高的易感性，提示年齡可能是R-GBS 的一個危險因素，這與Mossberg 等的研究相一致［9，10］。但是R-GBS 組患者首次發病時較NR-GBS 組相比，在其他主要臨床特征中卻沒有差別，這包括:性別、前驅感染、是否伴有其他自身免疫性疾病、是否伴有腦神經受累、臨床發作類型以及病情達高峰時的神經功能受累情況;但是在Kuitwaard 等的研究中卻指出R-GBS 組癥狀相對較輕［9］，與我們的研究不一致，分析認為這可能與我們所研究的病例中R-GBS 病例較少，研究結果較為片面相關。

5 例R-GBS 型患者中，1 例出現了3 次發作，并且伴有其他自身免疫性疾病(甲亢)，這與女性易患自身免疫性疾病相符合。在我們的研究中，出現第3次發作的患者第3 次發作距上次發作時間間隔要明顯長于第1 次復發時間間隔平均值，這與Grand’Maison.等的研究一致［10，11］，但是其機制目前仍不清楚。R-GBS 患者的神經功能受累情況的變化目前仍存在爭議，Das 等研究認為R-GBS 患者神經功能受累無明顯變化趨勢［2］，而我們的研究則發現，6 次復發中，復發時病情達高峰的Hughes 評分呈加重趨勢，這與Mossberg 等的研究相一致［9，10］，而且這兩項研究均指出大部分R-GBS 患者血清中存在GQ1b 抗體，使得機體產生了免疫應答，從而導致神經功能受累呈加重趨勢。

R-GBS 組中，前驅感染為胃腸道感染的患者臨床癥狀相對較重，分析其免疫機制可能與抗神經節苷脂及空腸彎曲菌感染有關，多數文獻支持空腸彎曲菌感染后的GBS 電生理提示屬于軸索損傷［12，13］。在復發型GBS 患者中，復發時的臨床癥狀以及前驅感染是否不相同，這在其他研究中已經有過多次報道，但是至今仍存在很大的爭議。Taly 等認為RGBS 患者復發時前驅感染不一定相同［14，15］，這與我們的研究相一致，但是Wijdicks 等研究卻指出復發時前驅感染是相同的［16］，遺憾的是，我們的研究尚缺乏血清學的證據。我們所報道的R-GBS 患者中，1例首次發作誘因為接種了狂犬疫苗，復發時誘因不明確，而以往的研究中已多次報道疫苗接種后出現R-GBS［17，18］，但是疫苗接種能否成為一個R-GBS 的易患因素目前尚無定論。我們發現6 次復發中僅有2 次臨床癥狀類型發生了變化，與以往的研究結果一致［2，9～11，有研究認為這個現象可能是一個局部的神經組織易感性［19］。我們研究中發現，復發型GBS 患者無論每次發作的前驅因素是否類似，癥狀卻相似，這也許表明遺傳和免疫因素部分決定了臨床特點而與前驅因素不相關。

本研究得出，R-GBS 患者的特點為年齡較小，臨床醫生應該注意到這些患者容易復發，而復發后神經功能受損有加重的趨勢，以便更好地給與臨床指導。而同一患者在不同的前驅感染后出現的臨床癥狀卻是相似的，這項研究更進一步表明免疫因素和遺傳因素在決定R-GBS 的發作類型中扮演了一個重要的角色。

本研究病例數較少，所得出的結果可能較為片面，在今后的研究中，我們將收集更多的病例以完善相關研究。

［1］Kuwabara S.Guillain-Barré syndrome:epidemiology，pathophysiology and management［J］.Drugs，2004，64(6):597-610.

［2］Das A，Kalita J，Misra UK.Recurrent Guillain-Barré syndrome［J］.Electromyography and Clinical Neurophysiology，2004，44(2):95-102.

［3］Dy M，Leshner RL，Crawford JR.An unusual case of recurrent Guillain-Barré syndrome of a different subtype five years after initial diagnosis［J］.Case report in Neurological Medicine，2013，2013:356157.

［4］中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組，中華醫學會神經病學分會肌電圖及臨床神經電生理學組，中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南［J］.中華神經科雜志，2010，43(8):583-586.

［5］Yalinay Dikmen P，Emre Oge A.Recurrent GBS with GD1a anti-ganglioside antibodies［J］.Journal of the Peripheral Nervous System，2012，17(1):135-137.

［6］Hughes RA，Newsom-Davis JM，Perkin GD，et al.Controlled trial prednisolone in acute polyneuropathy［J］.Lancet，1978，2(8093):750-753.

［7］Kleyweg RP，van der Meche’FG.Treatment related fluctuations in Guillain-Barré syndrome after high-dose immunoglobulins or plasmaexchange［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery，and Psychiatry，1991，54(11):957-960.

［8］Ruts L，van Koningsveld R，van Doorn PA.Distinguishing acute-onset CIDP from Guillain-Barré syndrome with treatment related fluctuations［J］.Neurology，2005，65(1):138-140.

［9］Kuitwaard K，van Koningsveld R，Ruts L，et al.Recurrent Guillain-Barré syndrome［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery and Phychiatry，2009，80(1):56-59.

［10］Mossberg N，Nordin M，Movitz C，et al.The recurrent Guillain-Barré syndrome:a long-term population-based study［J］.Acta Neurologica Scandinavica，2012，126(3):154-161.

［11］Grand’Maison F，Feasby TE，Hahn AF，et al.Recurrent Guillain-Barré syndrome:Clinical and laboratory features［J］.Brain，1992，115(pt 4):1093-1106.

［12］Islam Z，Jacobs BC，van Belkum A，et al.Axonal variant of Guillain-Barré sydrome associated with Campylobracter infection in Bangladesh［J］.Neurology，2010，74(2):581-587.

［13］張茂俊，張建中.空腸彎曲菌病與格林-巴利綜合征［J］.中華流行病學雜志，2008，29(6):618-621.

［14］Taly AB，Gupta SK，Anisya V，et al.Recurrent Guillain-Barré Syndrome:a clinical，electrophysiological and morphological study［J］.The Journal of the Association of Physicians of India，1995，43(4):249-252.

［15］Hayashi H，Park-Matsumoto YC，Yuki N，et al.A case of recurrent Guillain-Barré syndrome preceded by different infections［J］.Journal of Neurology，1993，240(3):196-197.

［16］Wijdicks EF，Ropper AH.Acute relapsing Guillain-Barré syndrome after long asymptomatic intervals［J］.Archives of Neurology，1990，47(1):82-84.

［17］Baxter R，Lewis N，Bakshi N，et al.Recurrent Guillain-Barré syndrome following vaccination［J］.Clinical Infectious Diseases，2012，54(6):800-804.

［18］Pollard JD，Selby G.Relapsing neuropathy due to tetanus toxoid.Report of a case［J］.Journal of the Neurological Sciences，1978，37(1-2):113-125.

［19］Orr CF，Storey CE.Recurrent Miller-Fisher syndrome［J］.Journal of Clinical Neuroscience，2004，11(3):307-309.