黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移反復出血1 例報告

王 珺，楊小玲，韓彩萍，張元曉，張 琳

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)又稱痣癌或色素痣，是一種可發(fā)生于身體任何部位的高度惡性腫瘤，臨床多見原發(fā)于皮膚，也可發(fā)生于眼、鼻腔、咽喉、肛管直腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等處。多數(shù)惡性黑素瘤均起源于正常皮膚的黑素細胞，約40%～50%發(fā)生于色素痣。惡性黑素瘤在大小、形狀、顏色及局部侵襲和遠處轉(zhuǎn)移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴散迅速，可在診斷數(shù)月后死亡。早期，非常表淺的病損5 y 治愈率可為100%。所以治愈率取決于早期診斷，早期治療。惡性黑色素轉(zhuǎn)移瘤較易并發(fā)出血，根據(jù)國外資料在臨床研究中黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%～40%，而在尸檢中約有2/3 的黑色素瘤患者有腦轉(zhuǎn)移［1］。腦腫瘤出血大多發(fā)生于腫瘤內(nèi)，少數(shù)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血和硬膜外血腫。惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移是MM 發(fā)展的終末階段，病情進展迅速，往往是患者致死的主要原因。

現(xiàn)報道1 例黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移反復腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔岀血患者，同時回顧近些年來國內(nèi)外關于該病的文獻報道，并對其影像學加以分析，希望能對該病的早期發(fā)現(xiàn)有所幫助。

1 臨床資料

患者，男，53 歲。以“反復發(fā)作性頭痛、嘔吐2 m 余”之主訴于2014 年1 月10 日入院。患者2 m 前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，休息后癥狀無明顯緩解，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無腹脹、腹痛，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，行頭部CT 檢查示:頂枕葉岀血。按腦出血治療后好轉(zhuǎn)出院。1 d前再次無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀，門診行頭部CT 示:左側額頂葉出血，雙側額頂枕蛛網(wǎng)膜下腔出血。門診以“腦蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住我科。

既往患者3 y 前右腳大拇指指甲出現(xiàn)黑色素痣，大小約2 cm×2 cm，未重視。1 y 后發(fā)現(xiàn)“右側大腿內(nèi)側腫塊”于西安交通大學附屬第二醫(yī)院行病理切片檢查，診斷為“黑色素瘤 腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移”，定期于咸陽腫瘤醫(yī)院行化療治療(具體不詳);高血壓病史6 y，血壓最高160/100 mmHg，規(guī)律服用降壓藥物(具體不詳)，自行檢測血壓，血壓維持在140/100 mmHg 左右;糖尿病史8 y，口服“苦蕎”等藥物降糖治療，未規(guī)律檢測 血糖;否認肝炎、結核等急慢性傳染病史，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史。吸煙30 y，平均3～5支/d，無酗酒史。

入院查體:體溫36.2 ℃，脈搏55 次/min，呼吸19 次/min，血壓182/112 mmHg。右腳大拇指甲蓋黑痣(見圖1)，大小約2 cm×2 cm，右側腹股溝可觸及數(shù)個大小不等淋巴結。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神智清楚，精神差，反應遲鈍，視野右側偏盲。右側肢體肌力V-級，左側肢體肌力V 級，雙側肌張力對稱正常，共濟運動正常，軀干及四肢深淺感覺正常。雙側Babingski 征、Chaddock 征(+)。心肺腹查體無異常。

輔助檢查 實驗室檢查:血常規(guī):中性粒細胞比率88.30%;尿常規(guī):WBC(+)，酮體:(+-)，葡萄糖:()，潛血:(+-);血糖:12.2 mmol/L，β-羥丁酸1.65 mmol/L;腎功能、心肌酶、凝血功能均正常;血脂:總膽固醇6.27 mmol/L，低密度脂蛋白:3.11 mmol/L，同型半胱氨酸:41.44 μmol/L，超氧化物歧化酶116U/ml;電解質(zhì):鈣1.9 mmol/L;腦脊液:壓力110 mmH2O，紅色混濁，紅細胞計數(shù)26 萬個/mm3，白細胞計數(shù)100/mm3白細胞沉淀分類:淋巴細胞26%，單核細胞4%，中性粒細胞66%，嗜酸性粒細胞1%，吞噬細胞3%(內(nèi)含有大量紅細胞含鐵血紅素等)，全片尚未找到腫瘤細胞，乳酸脫氫酶107U/L，葡萄糖6.25 mmol/L，微量蛋白2361 mg/L。胸部CT(見圖2)示(1)雙肺結節(jié)灶，多考慮肺轉(zhuǎn)移瘤;(2)左側胸腔積液。心電圖大致正常。頭部CT 示左側額葉及枕頂葉出血，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭部MRI(平掃)(見圖3、圖4)示(1)左側枕頂葉，額葉異常信號影，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤;(2)右側側腦室體旁及左側腔隙性腦梗死。頭部MRI(強化)(見圖5、圖6)示(1)左側枕頂葉及額葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤;(2)腦橋偏左側及右側基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。入院診斷:(1)腦出血;(2)黑色素瘤 腦轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移;(3)高血壓病2 級，極高危;(4)Ⅱ型糖尿病。診治經(jīng)過:入院后予以脫水，降顱壓、保護腦細胞、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降壓等對癥治療。

2 討論

顱內(nèi)黑色素瘤，是一種較為少見的顱內(nèi)惡性腫瘤。臨床病程進展迅速，惡性程度較高。顱內(nèi)黑色素瘤的血運豐富，易侵犯血管引起瘤內(nèi)出血和廣泛血行播散轉(zhuǎn)移。體表惡性黑色素瘤的發(fā)病率大約是1.8/10 萬，其中約半數(shù)可向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，成為繼發(fā)性顱內(nèi)黑色素瘤。原發(fā)性顱內(nèi)黑色素瘤一般較年幼，以青壯年以下為主，而繼發(fā)性顱內(nèi)黑色素瘤可發(fā)生于任何年齡。多數(shù)文獻報告男性多于女性。顱內(nèi)黑色素瘤有原發(fā)性和繼發(fā)性二種，前者少見;［1］后者多源發(fā)于皮膚、黏膜、視網(wǎng)膜等處的黑色素瘤向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移而致。黑色素細胞瘤可由表皮黑色素細胞，痣細胞或真皮成黑色素細胞組成。腫瘤起源于外胚葉的神經(jīng)嵴，黑色素細胞位于表皮層與基底細胞間排列，細胞產(chǎn)生色素后，通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細胞和毛發(fā)內(nèi)。依據(jù)腫瘤所在部位、形態(tài)、大小及數(shù)目不同，臨床表現(xiàn)亦不同。(1)顱內(nèi)壓增高癥狀表現(xiàn)為頭痛，呈進行性加重，伴惡心、嘔吐、視盤水腫。(2)神經(jīng)系統(tǒng)損害定位癥狀腫瘤發(fā)生于腦實質(zhì)內(nèi)或侵入腦室內(nèi)可發(fā)生偏癱、失語、偏盲、癲癇、精神癥狀等。發(fā)生于脊髓可出現(xiàn)相應脊髓節(jié)段感覺、運動障礙。(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腫瘤卒中癥狀當腫瘤侵及血管時，可發(fā)生腫瘤內(nèi)腦實質(zhì)內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上可出現(xiàn)突發(fā)性意識障礙、嘔吐，甚至發(fā)生腦疝。(4)其他腫瘤位于顱底可侵及多組腦神經(jīng)，出現(xiàn)多組腦神經(jīng)損害。腫瘤代謝產(chǎn)物對軟腦膜或蛛網(wǎng)膜的刺激可產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎癥狀。蛛網(wǎng)膜炎性反應及腫瘤細胞在蛛網(wǎng)膜下腔擴散、聚集可引起腦積水，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。檢查時腦壓常偏高，腦脊液中蛋白細胞數(shù)均不同程度增高。如腫瘤侵及血管引起出血時，腦脊液常為血性。顱內(nèi)黑色素瘤的血運豐富，易侵及血管壁引起瘤內(nèi)出血和廣泛血性轉(zhuǎn)移。腦血管造影可見豐富的腫瘤循環(huán)和染色有較高診斷價值。CT 掃描 可顯示腫瘤的部位、大小、數(shù)目和范圍，但診斷特異性較差。CT 掃描病灶多表現(xiàn)為高密度影，少數(shù)也可為等密度或低密度影，增強掃描呈均勻或非均勻性強化。MRI檢查 對顱內(nèi)黑色素瘤的診斷敏感性和特異性優(yōu)于CT，典型MRI 表現(xiàn)為短T1和短T2信號，少數(shù)不典型MRI 表現(xiàn)為短T1和長T2或等T1等T2信號，這取決于瘤中順磁性黑色素含量和分布及瘤內(nèi)出血灶內(nèi)順磁正鐵血紅蛋白含量的多少。顱內(nèi)黑色素瘤診斷，由于生長快、病程短，常易誤診為蛛網(wǎng)膜炎、腦血管病、顱內(nèi)膠質(zhì)瘤及癲癇等。臨床上凡病程短，顱內(nèi)壓增高癥狀發(fā)展快，CT 及MRI 檢查明顯占位效應、體表或內(nèi)臟有黑色素瘤手術史，應想到顱內(nèi)黑色素瘤的可能性。黑色素瘤-黑色素瘤類型:(1)淺表擴展型，這種類型的惡性黑色素瘤患者約占惡性黑色素瘤患者總數(shù)的70%，且瘤體可沿皮膚的淺層向外擴展生長，然后由皮膚向皮膚深層浸潤，醫(yī)學上將瘤體相皮膚真皮層和皮下組織深層浸潤的階段稱之為“垂直發(fā)展期”，這種垂直發(fā)展易于腫瘤擴散;(2)結節(jié)型，這種類型的黑色素瘤可發(fā)生于人體的任何一處，并以垂直發(fā)展、向皮下組織浸潤為其主要特征。所以此型惡性黑色素瘤更易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移;(3)肢端黑痣型，這種類型的惡性黑色素瘤患者約占惡性黑色素瘤患者總數(shù)的10%，多發(fā)生在手掌、足底、甲床及粘膜等處，以易出現(xiàn)區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移為其主要特征;(4)雀斑痣型，該型惡性黑色素瘤患者約占惡性黑色素瘤患者總數(shù)的5%。這種類型的惡性黑色素瘤多發(fā)自老年人面部早已長期存在的黑色雀斑，這類腫瘤可向四周擴散2～3 cm;(5)未分化型，這種類型的惡性黑色素瘤呈輻射狀生長，轉(zhuǎn)移的速度非常快［2］。另外，惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移及預后情況與腫瘤浸潤皮膚的層次密切相關。術中發(fā)現(xiàn)腫瘤區(qū)域的硬腦膜、腦組織或腫瘤呈黑色病變，乃診斷顱內(nèi)黑色素瘤的可靠依據(jù)［3］。

臨床上需注意與下疾病鑒別:(1)顱內(nèi)膠質(zhì)瘤:與顱內(nèi)黑色素瘤在臨床上相似，極易誤診。CT 及MRI 有明顯占位效應及大片水腫帶。在MRI 掃描中，病變呈均勻的短T1和短T2信號為黑色素瘤的特征性表現(xiàn)。(2)腦血管病及自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血:部分顱內(nèi)黑色素瘤由于生長迅速，發(fā)生瘤卒中性出血。腫瘤組織也可侵及腦表面血管導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT 及MRI 掃描可以鑒別。兒童自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血除考慮顱內(nèi)先天性血管畸形外，還應考慮顱內(nèi)黑色素瘤伴出血的可能性。治療預后顱內(nèi)黑色素瘤惡性程度極高，預后不良。由于顱內(nèi)黑色素瘤生長迅速，而且極易顱內(nèi)種植轉(zhuǎn)移擴散到整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，治療較為困難。大多數(shù)顱內(nèi)黑色素瘤患者手術后存活可超過1 y，而非手術治療存活期為5 m。因此手術治療仍為顱內(nèi)黑色素瘤患者主要治療手段［4］。對有明顯顱內(nèi)壓增高而CT 或MRI 有占位效應者應該手術治療，必要時連同病變腦葉一并切除。術中應注意周圍腦組織的保護，以免腫瘤細胞擴散轉(zhuǎn)移。應盡量避免切入腦室以防腦室系統(tǒng)種植轉(zhuǎn)移。對CT 或MRI 占位效應不明顯，但顱內(nèi)壓增高癥狀嚴重，腦室擴大者可行腦室-腹腔分流術以緩解顱內(nèi)高壓，但在腦室穿刺時應盡量避開腫瘤區(qū)域，以防腦室或腹腔種植轉(zhuǎn)移。采用手術切除腫瘤后配合放療和化療方法，對延長患者生命起到了積極作用。有人采用免疫治療亦取得了可喜的結果。由于顱內(nèi)黑色素瘤惡性程度高，界限有時欠清，且極易種植轉(zhuǎn)移，故手術后復發(fā)很難避免［5］。

本例患者為老年男性，急性起病，既往黑色素瘤病史，肢端黑痣型約占惡性黑色素瘤患者總數(shù)的10%，發(fā)生在足底，然而黑痣近期無顏色加深、增大、破潰。后出現(xiàn)腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移;此次以“反復發(fā)作性頭痛、嘔吐2 m 余”收住我科，查體有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征，結合影像學檢查診斷為“黑色素瘤合并腦轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移”，由于惡性黑色素瘤惡性程度高，臨床表現(xiàn)無特殊性［5］，臨床上較易誤診。

圖1 右足黑色素痣

圖2 肺部CT

圖3 頭部MRI 平掃

圖4 頭部MRI 平掃

圖5 頭部MRI 強化

圖6 頭部MRI 強化

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