缺血性腦卒中分型、危險因素和預后的性別差異研究

周官恩，安中平，王景華，寧憲嘉

卒中已成為威脅人類健康的重要疾病，具有發病率高、致殘率高、復發率高和死亡率高的特點。近年來，由于女性發病率的快速升高，基礎和臨床研究的逐步深入，卒中性別差異的研究日益受到關注。充分認識卒中性別差異及其可能的相關原因，才能依據不同性別的卒中特點制訂相應的防治策略，取得更好的卒中防治效果。目前卒中在性別方面的差異問題尚研究不多，我們對2007 年1 月～2008 年5月住院的不同性別腦梗死患者，進行OCSP 臨床分型和TOAST 分型并進行隨訪，了解其構成比，分析不同性別患者危險因素、預后不良及復發的差異，為卒中的預防和治療決策提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料 前瞻性登記2007 年1 月～2008 年5 月環湖醫院神經內科連續性入院的腦卒中患者。腦梗死診斷參照1989 年世界衛生組織WHO 的腦卒中診斷標準［1］，排除顱內出血后，診斷為缺血性腦卒中。納入標準為發病1 m 內，符合上述診斷標準的缺血性腦卒中患者。共納入腦梗死患者1019 例。男 630 例(61.8%)，女 389 例(38.2%)，年齡21～94 歲，平均64.54±11.60 歲。

1.2 分型標準 根據原始病歷記載，由熟練掌握OCSP 分型神經科醫生以原發的腦血管疾病引起的最大神經功能缺損時神經系統體征，按英國OCSP臨床分型標準分為［2］:(1)完全前循環梗死(TACI)(2)部分前循環梗死(PACI)(3)后循環梗死(POCI):(4)腔隙性梗死(LACI)。TOAST 分型參照1993 年由美國Adams 提出的分型法進行病因分型，大動脈粥樣硬化型(LAA)、心源性栓塞型(CE)、小動脈閉塞型(SAO)、其他明確病因型(SDE)和不明原因型(SUE)五型［3］。

1.3 研究方法 由神經專科醫生輸入院腦卒中患者登記數據庫，做相關輔助檢查，按照性別分為男性組和女性組。按照英國OCSP 臨床分型和TOAST 標準進行分型。以患者發病時間為起點，死亡、失訪、或發生心血管事件或其他疾病為終點時間。預后指標采用死亡、預后不良和復發。在發病后12 m 進行盲法隨訪，記錄患者的死亡、殘疾和復發情況。隨訪內容主要為美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分、改良Rankin(mRS)分值評定。

1.4 結局指標(1)mRS 評分 分為預后良好(mRS 0～2 分)和預后不良(mRS 3～5 分及死亡);(2)卒中復發:在出院后至隨訪12 m 發生的腦卒中(包括缺血和出血性卒中)符合下列標準之一者即定為卒中再發:出現了與已確定的卒中明顯不同的神經功能障礙;病損累及與已確定的卒中不同的解剖部位或血管分布區;表現為與已確定的卒中不同的類型;由于卒中再發而入院治療，頭部CT 或MRI上有新的梗死灶。

1.5 危險因素的確定 患者入院期間常規行血糖、TC、TG、ECG 和頸部血管彩色超聲等檢查，必要時行全腦數字減影血管造影術。詳細詢問每例患者的既往史，并根據實驗室結果進一步明確其危險因素。本研究列入觀察的危險因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、心房顫動和吸煙、酗酒、久坐的生活方式。

1.6 統計學分析 應用SPSS13.0 統計軟件，數據用 表示，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.7 質量控制(1)登記前進行統一培訓;(2)登記過程中嚴格掌握診斷、納入及排除標準;(3)研究開始前進行預試驗;(4)門診隨訪、入戶隨訪、電話隨訪，抽樣進行檢查性復查。

2 結果

2.1 不同性別組各亞型構成比 男性腦梗死組OCSP 分型各型例數及所占比例分別為:TACI 24例(3.81%)，PACI 342 例(54.29%)，POCI 191 例(30.32%)，LACI 73 例(11.59%)。女性腦梗死組各型例數及所占比例分別為:TACI 20 例(5.14%)，PACI 210 例(53.90%)，POCI 109 例(28.02%)，LACI 50 例(12.85%)。按OCSP 分型對2 組病例進行比較未發現差異有統計學意義(P＞0.05)。男性腦梗死組TOAST 分型各型例數及所占比例分別為:大動脈粥樣硬化型444 例(70.48%)，心源性栓塞型33 例(5.24%)，小動脈閉塞型 123 例(19.52%)，其他明確病因型7 例(1.11%)不明原因型23 例(3.65%)。女性腦梗死各型例數及所占比例分別為:大動脈粥樣硬化型245 例(62.98%)，心源性栓塞型38 例(9.77%)，小動脈閉塞型85 例(21.85%)，其他明確病因型5 例(1.29%)不明原因型例16 例(4.11%)。按TOAST 分型對2 組病例進行病因分型發現，女性腦梗死組CE(心源性栓塞型)構成比高于男性腦梗死組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 不同性別組與預后 男性腦梗死組預后不良率為25.36%，而女性腦梗死組預后不良率為35.22%，差異有顯著意義(P＜0.01)，男性腦梗死組發病1 y 時復發率為16.01%，而女性腦梗死為20.00%，差異無顯著意義(P=0.129)。發病1 y 時病死率男性腦梗死組為11.59%，而女性腦梗死組為13.37%，差異無顯著意義(P=0.388)。

2.3 不同性別組與危險因素 房顫、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、肥胖、吸煙、飲酒、的發生率在男性腦梗死組和女性腦梗死組間差異有統計學意義(P＜0.05)。高血壓的發生率在男性腦梗死組和女性腦梗死組組間差異無統計學意義(P＞0.01);與男性相比，女性吸煙、飲酒、同型半胱氨酸血癥的發生率較低，差異有顯著性意義(P＜0.01)見表1。

表1 男性腦梗死組組和女性腦梗死組組危險因素

3 討論

卒中已成為威脅人類健康的重要疾病，據統計，中國每年新發腦卒中約150～200 萬人，年腦卒中死亡率為58～142/10 萬人口。美國每年大約有超過70 萬例的卒中事件，有超過16 萬例的死亡與卒中事件相關。在急性卒中事件中，以缺血性卒中最為多見，所占比例約為60%～80%。和其他疾病一樣，卒中的性別差異一直是研究的興趣點，但國內鮮見腦梗死TOAST、OCSP 分型及預后性別差異的的相關性報道。

既往不同研究中，腦梗死TOAST 分型各型構成比差別較大，考慮主要與地域、人種、危險因素、入選標準、年齡分布以及輔助檢查手段完善程度等有關。有研究顯示，在缺血性卒中亞型方面，心源性栓塞常見于女性患者，男性多為動脈粥樣硬化性血栓形成和小血管病變性梗死［1，2］。本研究顯示，男性和女性在TOAST 分型方面，均為大動脈粥樣硬化卒中占主要比例，但男性腦梗死組CE 亞型占5.24%，女性組CE 亞型占9.77%，2 組比較有統計學意義，說明與男性相比，女性心源性腦栓塞所占比例更高。結果與在危險因素統計中顯示的男性以嗜煙、酗酒為主以及女性心臟病患者占比較多的結果相吻合。本研究顯示，男性和女性腦梗死OCSP 分型均為PACI占主要比例，TACI 所占比例較低，女性腦梗死組TACI 占5.14%，男性組為3.81%，但無統計學意義，與Antonio 報道一致［3］。

本文對男性和女性腦梗死組危險因素進行了比較。許多研究報道心房顫動、高血壓多見于女性，而吸煙、血脂異常、糖尿病、冠心病、頸內動脈狹窄等危險因素以男性多見。但因地域和種族的不同，這類研究的結果亦存在差異。Antonio 等發現，和男性患者相比，女性患者入院時平均年齡更大。有高血壓病史和房顫病史患者更常見［4］。一項非洲裔美國人卒中危險因素的研究發現女性高血壓、糖尿病的患病率高于男性，卒中家族史更為多見，而男性吸煙和過度飲酒的比例高于女性［5］李衛征等對四川大學華西醫院的卒中患者進行研究，發現糖尿病、心房顫動是女性卒中的重要危險因素，而吸煙、飲酒是男性卒中的重要危險因素［6］。.本研究顯示，女性腦梗死患者糖尿病、肥胖、心房纖顫，高脂血癥等危險因素的比例均高于男性組，而男性腦梗死患者吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸血癥高于女性組［7］。這說明男性和女性在危險因素方面存在差異，在男性患者應該關注戒煙限酒，在女性更應該關注是否有心房纖顫等心臟疾患。

卒中患者的結局也存在明顯的性別差異。有研究報道，女性卒中患者往往神經功能損害更為嚴重，出院時軀體功能恢復差。卒中后3 m 隨訪，女性殘疾率高，生活自理能力和生活質量均較男性差［8］。本文觀察了腦梗死患者遠期預后的性別差異。男性腦梗死組預后不良率為25.36%，而女性腦梗死組預后不良率為35.22%，差異有顯著意義(P＜0.01)，女性患者的預后不良一方面與女性患者引起的腦梗死面積大，TACI 亞型占比例較高，病情重有關，入院時女性組NIHSS 評分高于男性組;另一方面考慮與女性患者本身心臟疾患有關，女性房顫發生率高，而房顫易引起腦栓塞。

目前卒中患者病死率研究也主要集中于院內病死率、卒中后30 d 病死率和卒中后3 m 病死率。對于卒中死亡率研究的結果不盡相同，既有女性高于男性［8］也有男性高于女性或無性別差異的報道［9］。我們的結果顯示，發病1 y 時病死率男性腦梗死組為11.59%，而女性腦梗死組為13.37%，雖然女性病死率較高，但差異無統計學意義。我們研究也顯示，卒中患者復發率無顯著性別差異。與Appelros研究一致［10］。可能與出院后危險因素的干預、藥物治療的依從性相近有關，需進一步研究。

總之，本研究顯示，男女腦梗死患者的危險因素存在性別差異，女性患者預后更差。卒中男女性別差異有多方面的原因。從生理的角度，雌激素對神經血管單元有保護作用。從社會的角度，由于男女社會分工和心理因素，對治療的依從性和治療反應有很大的差別。迄今為止我國卒中流行病學和臨床研究中針對性別差異的研究相對較少，我們需要更進一步的多中心、大規模的研究，充分認識這些卒中的性別差異及潛在原因，發掘更適合于女性卒中患者的診療和康復方案，改善女性卒中患者的結局和預后，提高患者生活質量，減輕卒中帶給家庭和社會的負擔。

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